Sayt kukilərdən istifadə edir
Saytımız saytın performansını, səmərəliliyini və rahatlığını yaxşılaşdırmaq üçün kukilərdən istifadə edir. Saytdan istifadə etməyə davam etməklə siz kukilərdən istifadə ilə razılaşırsınız Daha ətraflı
Saytımız saytın performansını, səmərəliliyini və rahatlığını yaxşılaşdırmaq üçün kukilərdən istifadə edir. Saytdan istifadə etməyə davam etməklə siz kukilərdən istifadə ilə razılaşırsınız Daha ətraflı
İ. N. Samartsev1, S. A. Jivolupov1, M. V. Markova1, S.S. Çernoknijnaya2
1Rusiya Müdafiə Nazirliyinin “S.M. Kirov adına Hərbi Tibb Akademiyası” AT FDBHTM, Sankt-Peterburq
2 “Müqəddəs Luka Klinik xəstəxanası” SPb DBSM, Sankt-Peterburq şəhəri
XÜLASƏ
Diabetik polinevropatiya (DPN) şəkərli diabetin ən çox rast gəlinən ağırlaşmalarından biri olub, süst parezlərin, nevropatik ağrı sindromunun, sensitiv ataksiyanın, eləcə də aşağı ətrafların distal nahiyələrində trofik pozuntuların inkişafına gətirib çıxarır.
Randomizə olunmuş, açıq, müqayisəli, prospektiv tədqiqatın məqsədi DPN-li pasiyentlərin kompleks müalicəsində ipidakrinin effektivliyinin və keçirilməsinin qiymətləndirilməsi olmuşdur.
Materiallar və metodlar. Diabetik polineyropatiyası (DPN) olan pasiyentlər (n = 60) iki qrupa randomizə olunmuşdular. Hər iki qrup əsas müalicə qəbul etmişdir (alfa-lipoy turşusu, B qrupu vitaminləri, qabapentin); əsas qrupun pasiyentlərinin (n = 30) müalicəsində bundan əlavə, ipidakrin də istifadə edilmişdir (İpidakrin-SZ, “Severnaya Zvezda” QKSC, Rusiya). Ağrı sindromunun intensivliyi (VAŞ-A), qabapentinin orta gündəlik dozası qiymətləndirilmiş, nevropatik disfunksional şkalanın (modifikasiya olunmuş variant, NDSm), yuxunun keyfiyyətinin müəyyən edilməsi üçün Pittsburq sorğu vərəqəsinin (PSQI), müalicədən ümumi təəssürat şkalasının (Global Rating of Change Scale, GROC) nəticələri, elektroneyromioqrafiyanın (ENMQ) nəticələri təhlil edilmişdir. Müşahidə və müalicənin ümumi müddəti 2 ay təşkil etmişdir.
Nəticələr. 2 aylıq müalicədən sonra pasiyentlərin əsas qrupunda nəzarət qrupu ilə müqayisədə ağrıya əhəmiyyətli dərəcədə daha tam nəzarət (VAŞ-A: 3,0 ± 0,9 vs 3,6 ± 0,8 ; р<0,05), qabapentinin orta gündəlik dozasının azalması 390 vs 500 mq/gün; р<0,05), polinevropatik sindromun klinik təzahürlərinin şiddətinin azalması (NDSm: 4,4 ± 1,0 vs 4,9 ± 1,0 xal; р<0,05) və yuxunun keyfiyyətinin yaxşılaşması (PSQI: 6,8 ± 1,3 vs 7,9 ± 1,7) qeydə alınmışdır. ENMQ-nin məlumatlarına əsasən, əsas qrupdakı pasiyentlərdə həm hərəki, həm də hissi liflərin neyrofizioloji parametrlərinin əhəmiyyətli dərəcədə, nəzarət qrupu ilə müqayisədə etibarlı şəkildə daha nəzərəçarpan yaxşılaşması müşahidə olunmuşdur. Bundan əlavə, əsas qrupdakı pasiyentlərin böyük əksəriyyəti aparılmış müalicə nəticəsində yaxşılaşmanı “nəzərəçarpan” kimi qiymətləndirmişdir (GROC: 10 / 33,3 % vs 6 / 20.0 %; р<0,05).
Yekun nəticələr. Bu profilli xəstələrin kompleks müalicəsində ipidakrinin istifadəsi DPN-in klinik təzahürlərini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmağa və aşağı ətrafların periferik sinirlərinin neyrofizioloji parametrlərini yaxşılaşdırmağa imkan verir. Preparat şəkərli diabetin nevroloji ağırlaşmaları olan pasiyentlərin müalicəsində baza preparatı kimi nəzərdən keçirilə bilər.
AÇAR SÖZLƏR: diabetik polinevropatiya, müalicə, ipidakrin.
MARAQLARIN TOQQUŞMASI. Müəlliflər maraqların toqquşmasının olmadığını bildirirlər.
Beynəlxalq Diabet Federasiyasının qiymətləndirmələrinə əsasən, bütün dünyada 425 milyondan artıq insan şəkərli diabetdən (ŞD) əziyyət çəkir [1], bu da bu patologiyanın yayılma miqyasını XXI əsrin ən böyük qlobal epidemiyası kimi qiymətləndirməyə imkan verir [2].
ŞD-nin çoxsaylı ağırlaşmaları arasında periferik və vegetativ sinir sisteminin zədələnməsi səbəbindən yaranan, ŞD-li pasiyentlərdə daha çox rast gəlinən klinik sindromlar qrupu ayırd edilir [3]. ŞD zamanı periferik sinirlərin ən çox diaqnostika olunan zədələnmə forması diabetik polinevropatiyadır (DPN). İtaliyada keçirilmiş tədqiqatın nəticələrinə əsasən, [4] ŞD-li pasiyentlərdə DPN-in yayılma səviyyəsi 40-55% təşkil edir. Bu ağırlaşmanın inkişafının ən əhəmiyyətli prediktorları ŞD-nin davametmə müddəti və qlikohemoqlobinin yüksək səviyyəsidir [5]. DPN-in inkişafına gətirib çıxaran digər mühüm amillərə dislipidemiya və arterial hipertenziya aid edilir. Belə ki, 13 illik müşahidəli ADDITION-Denmark təhlilinin nəticələrinə əsasən, ŞD-li pasiyentlərin qanında yuxarı sıxlıqlı lipoproteidlərin aşağı səviyyəsi və aşağı sıxlıqlı lipoproteidlərin artması DPN-in inkişaf etməsinin yüksək riski ilə əlaqələndirilmişdir [6]. Digər bir tədqiqat işində Diabetin və depressiyanın yayılması və müalicəsi üzrə Beynəlxalq tədqiqat (INTERPRET-DD) çərçivəsində 14 ölkədən əldə edilmiş məlumatların meta-analizi göstərmişdir ki, arterial hipertenziyanın olması DPN-in inkişaf etməsinin mühüm prediktorudur (ŞN = 1,58) [7]. DPN-in yaranmasının digər müstəqil risk amilləri siqaret çəkmə, alkoqoldan sui-istifadə, yüksək boy və yaşlılıqdır [3].
Diabetik polinevropatiya – patogenezinin mürəkkəbliyi baxımından periferik sinir sisteminin unikal xəstəliyidir, bu xəstəlik zamanı başlıca olaraq hissi və vegetativ neyronların aksonları, gec mərhələlərdə və daha az dərəcədə isə hərəki liflər zədələnir.
ŞD zamanı hissi neyronların zədələnməsinin necə başlanması müzakirə mövzusu olaraq qalır. Lakin aydındır ki, xəstəlik irəlilədikcə, hissi neyronların perikarionu əhəmiyyətli dərəcədə cəlb olunmadan, periferiyadan mərkəzə doğru afferent sinir uclarının retraksiyası və “ölümü” baş verir [8]. Bu proses zamanı yaranan və “əlcəklər və corablar” tipi üzrə hissiyyatın pozulması ilə müşayiət olunan səciyyəvi polinevropatik sindrom əvvəlcə ən uzun hissi aksonların zədələnməsini və daha sonra patoloji prosesin ətrafların daha proksimal nahiyələrinə keçməsini göstərir. Mövcud eksperimental məlumatlar göstərir ki, perikariondan aksonların uclarına qədər bütün hissi neyron, mahiyyət etibarilə, ŞD-nin hədəfidir. Buna baxmayaraq, ilk növbədə nəyin – afferent sinir keçiricilərinin aksonlarının distal nahiyələrinin (məsələn, bu sahədəki lemmositlərin) yoxsa onurğa beyni qanqliyalarında yerləşən neyronların perikarionlarının zədələndiyi bu günə qədər aydın deyildir (şək.1).
DPN-in diaqnostikası ilk növbədə hərtərəfli anamnezin toplanmasına və klinik müayinələrin nəticələrinin qiymətləndirilməsinə əsaslanır. Mövcud klinik tövsiyələrə əsasən, müddəti 5 ildən artıq olan ŞD1-dən əziyyət çəkən bütün şəxslər, eləcə də bütün ŞD2-li insanlar hər il DPN baxımından müayinədən keçməlidirlər [9]. Qeyd etmək lazımdır ki, şikayətlər və xəstəliyin simptomları zədələnmiş hissi liflərin növündən asılı olaraq dəyişir. DPN-in ən çox rast gəlinən erkən simptomları miyelinləşmiş (Аδ növü) və miyelinləşməmiş (C) incə liflərin zədələnməsi nəticəsində başlanır, bu simptomlara ağrı və dizesteziya (xoşagəlməz yanğı və iynə batması hissləri) aiddir. Böyük və qalın liflərin (A) prosesə cəlb olunması aşağı ətraflarda davamlı keyləşməyə və “qoruyucu hissiyyatın” itirilməsinə səbəb ola bilər ki, bu da distal hissi-hərəki polinevropatiyanın olduğunu göstərir və ayaqlarda diabetik xoraların inkişaf etməsi üçün risk amili hesab edilir. İncə və qalın sinir liflərinin funksiyasının klinik qiymətləndirilməsi üçün aşağıdakı testlərdən istifadə oluna bilər.
Bu testlər nəinki disfunksiyanın mövcudluğunu aşkara çıxarmağa, həm də gələcək riski proqnozlaşdırmağa imkan verir. Elektrofizioloji müayinəyə gəldikdə, bu, yalnız ayrı-ayrı mürəkkəb hallarda, bəzi yanaşı vəziyyətlərin (tunel nevropatiyaları, periferik sinir liflərinin autoimmun zədələnmələri və s.) istisna edilməsi üçün tələb olunur [10].
DPN-in müalicəsinə müasir yanaşma qlikemik nəzarətin yaxşılaşmasına yönəldilmiş tədbirlər kompleksinin istifadəsini (bu, əsasən, ŞD1-li pasiyentlərə aiddir), həyat tərzində dəyişiklikləri (başlıca olaraq, ŞD2-li xəstələrdə) və nevropatik ağrı sindromunun müalicəsini ehtiva edir. Qeyd etmək lazımdır ki, qlikohemoqlobinin səviyyəsinin 6%-dən az olmasına nail olmaqla aparılan qlikemik nəzarət ŞD2-li pasiyentlərdə ölüm səviyyəsini artırır və DPN-in gedişinə demək olar ki, təsir etmir, buna görə də standart müalicə qismində tövsiyə edilmir [10]. Təcrübədə ŞD-li pasiyentlərin farmakoloji müalicəsi, adətən, B qrupu vitaminlərinin, alfa-lipoy turşusu preparatlarının, eləcə də nevropatik ağrı sindromunun müalicəsi üçün xüsusi vasitələrin (antikonvulsantların, antidepressantların) istifadəsini ehtiva edir [12, 13]. Eyni zamanda, son illər ərzində klinik tədqiqatların gedişində toplanmış məlumatlar DPN-li pasiyentlərin kompleks müalicəsində xolinesteraza əleyhinə preparatların, məsələn, ipidakrinin istifadəsini əsaslandırmağa imkan verir [14, 15]. İpidakrinin təsir mexanizminin əsasında sinir lifi boyunca impulsun ötürülməsinin stimullaşdırılması və strukturlarında olan asetilxolin reseptorları sayəsində sinir liflərinin trofik dəstəklənməsini təmin edən lemmositlərin aktivləşdirilməsi dayanır. Bir sıra tədqiqatların təhlil məlumatlarına əsasən, göstərilmişdir ki, ipidakrinin istifadəsi zamanı kalium kanallarının, eləcə də asetilxolinesterazanın seçici blokadası kalsium ionlarının aksonun presinaptik terminalına daxil olmasının artmasına səbəb olur, bu da daha çox miqdarda asetilxolinin sinaptik yarığa çıxmasını və sinapsda oyanmanın ötürülməsinin asanlaşmasını təmin edir. Onu da qeyd etmək lazımdır ki, ipidakrin presinaptik membranın repolyarizasiya dövrünün uzadılması hesabına, o cümlədən DPN zamanı paresteziyaların, krampinin və nevropatik sindromun digər komponentlərinin inkişaf etməsinə səbəb olan ektopik ocaqları və oyanmanın efaptik ötürülməsini bloklaya bilir. Bundan əlavə, ipidakrin natrium kanallarının mülayim blokadasına gətirib çıxarır ki, bu da yüngül ağrıkəsici təsirə səbəb olur [16].
Bu randomizə olunmuş, açıq, müqayisəli, prospektiv tədqiqatın məqsədi DPN-li pasiyentlərin kompleks müalicəsində ipidakrinin effektivliyinin və keçirilməsinin qiymətləndirilməsi olmuşdur.
Pasiyentlərin tədqiqata daxil edilmə meyarları
3. DPN (G63.2).
Tədqiqata daxil edilməmə meyarları
Tədqiqatda DPN-dən əziyyət çəkən 60 pasiyent iştirak etmişdir: kişilərin və qadınların nisbəti – 1: 1,4, orta yaş – 56,6 [51,9; 62,3] təşkil etmişdir. Skrininq mərhələsində bütün xəstələrə diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün ekspert dərəcəli gücləndirici və stimullaşdırıcılarla “Neyro-MVP-4” aparatında (“Neyrosoft”, Rusiya) aşağı ətraf sinirlərinin elektroneyromioqrafiyası aparılmışdır. Daha sonra pasiyentlər təsadüfi qaydada hər birində 30 nəfər olmaqla iki qrupa randomizə olunmuşdur (Statistica 7.0 (StatSoft, ABŞ) proqramında generasiya olunmuş təsadüfi rəqəmlər cədvəlinin köməyi ilə). Əsas qrupdakı pasiyentlərin müalicəsinə aşağıdakılar daxil idi: B qrupu vitaminlər (parenteral 2 ml əzələ daxilinə 10 gün, daha sonra 1 tablet gündə 3 dəfə), alfa-lipoy turşusu (600 mq/gün), nevropatik ağrı sindromunun aradan qaldırılması üçün antikonvulsant (mövcud olduqda, qabapentin fərdi seçilmiş dozada), eləcə də ipidakrin (İpidakrin-SZ, “Severnaya Zvezda” QKSC, Rusiya) peroral 20 mq gündə 3 dəfə. Nəzarət qrupundakı pasiyentlərin müalicəsində yalnız baza müalicə sxemindən istifadə olunmuşdur. Müşahidə və müalicə dövrünün müddəti 60 gün təşkil etmiş və üç gəlişi ehtiva etmişdir: 1-ci gəliş – skrininq (müalicə başlayana qədər), 2-ci gəliş – müalicənin 30-cu günü və 3-cü gəliş – 60-cı gün (müalicənin sonu).
Aparılmış müalicənin effektivliyi aşağıdakı meyarlar üzrə təhlil edilmişdir.
Cədvəl 1
Pasiyentlərin ümumi xarakteristikası, n = 60
| Parametrlər | Əsas qrup, n = 30 | Nəzarət qrupu, n = 30 |
| Orta yaş, illər | 57,8 [52,5; 63,1] | 55,3 [50,1; 60,4] |
| Cins, n/% | ||
| – kişi | 13/43,3 | 12/40,0 |
| – qadın | 17/56,7 | 18/60,0 |
| DPN-in inkişafının risk amilləri | ||
| – ŞD stajı, illər | 7,4 ± 1,2 | 7,9 ± 1,5 |
| – arterial hipertenziya, n/% | 20/66,7 | 18/60 |
| – BKİ, kq/m2 | 28,3 [26,5; 30,9] | 28,7 [26,9; 31,8] |
| HbA1c, %dislipidemiya, n/% | 8,33 ± 1,55 19/63,3 | 8,41 ± 1,59 20/66,7 |
| – siqaret çəkmə, n/% | 7/23,3 | 9/30,0 |
| Əsas şikayətlər, n/% | ||
| – ayaqlarda keyləşmə | 14/46,7 | 13/43,3 |
| – ayaqlarda yanma hissi | 19/63,3 | 20/66,7 |
| – ayaqlarda iynə batması hissi | 16/53,3 | 14/46,7 |
| – ayaqlarda soyuqluq hissi | 15/50,0 | 17/56,7 |
| – yuxunun pozulması | 19/63,3 | 21/70,0 |
| – müvazinətsizlik | 17/56,7 | 18/60,0 |
| Nevroloji statusun xüsusiyyətləri | ||
| – ağrı hipesteziyası | 14/46,7 | 15/46,7 |
| – ağrı hiperesteziyası | 19/63,3 | 17/56,7 |
| – taktil allodiniya | 5/16,7 | 6/20,0 |
| – temperatur hipesteziyası | 15/50,0 | 12/40,0 |
| – vətər reflekslərinin zəifləməsi | 30/100,0 | 30/100,0 |
| – vibrasiya hissiyyatının azalması | 26/86,7 | 24/80 |
| – 10 qramlıq monofilamenti hissetmə qabiliyyətinin azalması | 11/36,7 | 13/43,3 |
Statistik təhlil üçün tədqiqat ərzində əldə edilmiş məlumatlar MS Excel proqram təminatı əsasında formalaşdırılmış bazaya daxil edilmişdir, həmin məlumatlar sonradan Statisticа 7.0 proqramlar paketindən (StatSoft, ABŞ) istifadə edilməklə emal edilmişdir. Kəmiyyət göstəriciləri arasındakı fərqlərin əhəmiyyəti Styudentin t meyarları (normal paylanmış kəmiyyətlər üçün) və ya Mann-Uitni meyarları (qeyri-parametrik məlumatlar üçün) üzrə qiymətləndirilmişdir. Əhəmiyyətliliyin həddi səviyyəsi 0,05 qəbul edilmişdir [22].
1-ci gəlişdə xəstələrin ümumi xarakteristikası 1-ci cədvəldə təqdim edilmişdir. Məlumatların təhlilindən göründüyü kimi, DPN-li pasiyentlər arasında ŞD stajı təxminən 8 il olan, arterial hipertenziya, dislipidemiya və artıq çəkidən əziyyət çəkən orta yaşlı qadınlar üstünlük təşkil etmişdir. Pasiyentlərin şikayətləri arasında müxtəlif ağrı fenomenləri: ayaqlarda yanma və iynə batması hissləri üstünlük təşkil etmişdir, eyni zamanda nevroloji statusda çox zaman aşağı ətraflarda vətər reflekslərinin zəifləməsi və vibrasiya hissiyyatının azalması aşkar edilmişdir. Tədqiqatda istifadə edilmiş sorğu vərəqələrinin nəticələrinin təhlili müəyyən etməyə imkan vermişdir ki, müalicənin başlanma anına DPN-li pasiyentlərdə ağrı sindromunun intensivliyi orta dərəcəli kimi qiymətləndirilmişdir (VAŞ-A: əsas qrupda 4,4 ± 0,8 xal və nəzarət qrupunda 4,5 ± 0,8 xal), eyni zamanda NDSm şkalası üzrə əldə edilmiş göstəriciyə əsasən, polinevropatik sindromun özü yüngül dərəcəli kimi təsnif edilə bilərdi (NDSm: əsas qrupda 5,9 ± 1,1 xal və nəzarət qrupunda 5,8 ± 0,9 xal; cədvəl 2). Eyni zamanda, pasiyentləri narahat edən bəzi xəstəlik simptomları onlarda yuxunun keyfiyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərirdi (PSQI: əsas qrupda 10,2 ± 1,1 xal və nəzarət qrupunda 10,1 ± 1,1 xal).
Neyrofizioloji müayinə zamanı əldə edilmiş məlumatlar periferik sinirlərin zədələnməsinin, başlıca olaraq, demiyelinləşdirici xarakterini göstərirdi ki, bu da həm hissi, həm də hərəki liflər üzrə OYS-nin azalması ilə özünü büruzə verirdi. Eyni zamanda, bir sıra pasiyentlərdə, başlıca olaraq, incik sinirinin hərəki liflərinin təsir potensialının (M-cavab) nəzərəçarpan dərəcə azalması ilə birlikdə aksonal-demiyelinləşdirici polinevropatiya müşahidə olunurdu (cədvəl 3).
30 gün müşahidə və müalicədən sonra hər iki qrupda tədqiq edilən bütün şkalalar və sorğu vərəqələri üzrə müsbət dinamika qeydə alınmışdır, həm də qiymətləndirilən parametrlərin yaxşılaşması pasiyentlərin əsas qrupunda nəzarət qrupuna nisbətən əhəmiyyətli dərəcədə daha yüksək olmuşdur. Xəstələrdə bu cür yaxşılaşma dinamikası müalicənin 60 günü ərzində qorunub saxlanılmışdır. Tədqiqat başa çatdığı gün (3-cü gəliş) əsas qrupdakı pasiyentlər arasında nəzarət qrupu ilə müqayisədə VAŞ-A sorğu vərəqələrinin məlumatlarına əsasən, ağrı sindromuna əhəmiyyətli dərəcədə daha tam nəzarət, polinevropatik sindromun klinik təzahürlərinin şiddətinin azalması (NDSm; şəkil 2) və yuxunun keyfiyyətinin yaxşılaşması (PSQI) qeydə alınmışdır. Xəstələrin əsas qrupunda DPN-li pasiyentlər tərəfindən nevropatik ağrı sindromunun müalicəsi üçün istifadə edilən qabapentinin orta dozasının əhəmiyyətli dərəcədə azalmasını xüsusi qeyd etmək lazımdır: 1-ci gəlişdə 630 ± 308,7 mq/gündən 3-cü gəlişdə 390 ± 139,8 mq/günədək. Xəstələrin nəzarət qrupunda isə oxşar dinamika yalnız meyl səviyyəsində müşahidə olunmuşdur.
Cədvəl 2
DPN-li pasiyentlərin müalicə nəticələri, n = 60
| Parametrlər | Gəliş 1 | Gəliş 2 (30 gün) | Gəliş 3 (60 gün) | ||||
| Əsas qrup | Nəzarət qrupu | Əsas qrup | Nəzarət qrupu | Əsas qrup | Nəzarət qrupu | ||
| Ağrı patterni | VAŞ, xallar | 4,4 ± 0,8 | 4,5 ± 0,8 | 3,7 ± 0,7*Δ | 4,1 ± 0,7Δ | 3,0 ± 0,9*Δ | 3,6 ± 0,8Δ |
| Qabapentinin orta gündəlik dozası, mq/gün | 630,0 ± 308,7 | 660,0 ± 288,4 | 490,0 ± 215,5*Δ | 580,0 ± 191,9Δ | 390,0 ± 139,8*Δ | 500,0 ± 164,0Δ | |
| NDSm, xallar | 5,9 ± 1,1 | 5,8 ± 0,9 | 4,9 ± 0,9*Δ | 5,4 ± 0,9Δ | 4,4 ± 1,0*Δ | 4,9 ± 1,0Δ | |
| PSQI, xallar | 10,2 ± 1,1 | 10,1 ± 1,1 | 8,5 ± 1,5*Δ | 9,2 ± 1,2Δ | 6,8 ± 1,3*Δ | 7,9 ± 1,7Δ | |
Qeyd: * – nəzarət qrupu ilə müqayisədə р < 0,05, Δ – ilkin parametrlərlə müqayisədə р < 0,05.
Cədvəl 3
DPN-li pasiyentlərin elektroneyromioqrafik müayinə nəticələri, n = 60
| Sinir | Parametrlər | Əsas qrup | Nəzarət qrupu | ||
| Gəliş 1 | Gəliş 3 | Gəliş 1 | Gəliş 3 | ||
| N. tibialis | SMAR, mV | 6,0 ± 2,2 | 9,0 ± 3,8*Δ | 6,5 ± 3,1 | 8,1 ± 3,3Δ |
| OYS, m/san | 35,1 ± 8,3 | 42,4 ± 9,2*Δ | 34,22 ± 9,1 | 38,6 ± 8,5Δ | |
| RL, m/san | 2,9 ± 0,7 | 2,0 ± 0,5*Δ | 2,8 ± 0,8 | 2,5 ± 0,4Δ | |
| N. fibularis | SMAR, mV | 3,4 ± 1,6 | 5,5 ± 1,8*Δ | 3,3 ± 1,2 | 4,6 ± 1,1Δ |
| OYS, m/san | 30,6 ± 7,8 | 39,7 ± 6,6*Δ | 31,1 ± 8,2 | 37,6 ± 5,4Δ | |
| RL, m/san | 3,2 ± 0,9 | 2,5 ± 0,6*Δ | 3,4 ± 0,6 | 2,9 ± 0,5Δ | |
| N. suralis | SNAP, mkV | 4,6 ± 1,9 | 5,8 ± 1,5*Δ | 4,4 ± 1,7 | 4,9 ± 1,4Δ |
| OYS, m/san | 39,6 ± 5,5 | 43,4 ± 6,1*Δ | 38,2 ± 7,1 | 40,4 ± 7,2Δ | |
Qeyd: SMAR – ümumi hərəki təsir potensialı, OYS – oyanmanın yayılma sürəti, RL – rezidual latentlik, SNAP – hissi sinirin təsir potensialı; * – nəzarət qrupu ilə müqayisədə р < 0,05, Δ – ilkin parametrlərlə müqayisədə р < 0,05.
DPN-in diaqnostika və müalicəsinə müasir yanaşmalar təkmilləşməyə davam edir və bizim bu patologiya barədə anlayışımızın üfüqlərini əhəmiyyətli dərəcədə genişləndirir. Klinikaya qədər və randomizə olunmuş, plasebo ilə nəzarətli böyük tədqiqatlar (RNT) ŞD-nin nevroloji ağırlaşmalarından əziyyət çəkən pasiyentlərin aparılma taktikasını xeyli dəyişdirmiş və DPN-in müalicəsinə daha fərdi yanaşmanın inkişafına səbəb olmuşdur.
Xatırlamaq lazımdır ki, DPN-in müxtəlif müalicə metodlarının tədqiqi üzrə erkən tədqiqat işləri in vitro hüceyrə xətlərində, eləcə də heyvanlarda ŞD modellərində aparılmışdır. Bu tədqiqatların nəticələri sonradan DPN-in müalicəsində aldozoreduktazanın 10 müxtəlif inhibitorunun istifadə effektivliyinin qiymətləndirilməsi üzrə 70 RNT-nin əsasını təşkil etmişdir, lakin onların hamısı hər hansı müsbət nəticə əldə edilmədən tamamlanmışdır. ŞD-nin nevroloji ağırlaşmalarından əziyyət çəkən pasiyentlərin aparılma strategiyası baxımından müəyyən irəliləyiş 90-cı illərdə ALADIN, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II tədqiqatlarının nəticələri dərc edildikdən sonra əldə edilmişdir, bu nəticələrə əsasən, nevroloji təcrübəyə DPN-in müalicəsi üçün baza preparatı qismində alfa-lipoy turşusu daxil olmuşdur [23]. DPN-in müalicəsində bu preparatın kifayət qədər effektiv olmamasına və pasiyentlərin bu kateqoriyasının aparılma strategiyasında hər hansı “inqilabın” baş verməməsinə baxmayaraq, 2023-cü ildə ilk dəfə olaraq ŞD-li pasiyentlərdə polinevropatik sindromun müalicəsində alfa-lipoy turşusunun istifadəsinin məqsədəuyğunluğu üzrə göstərişlər Amerika Diabet Assosiasiyasının klinik tövsiyələrinə daxil edilmişdir [24]. Bu baxımdan DPN-in klinik mənzərəsinə və gedişatına əhəmiyyətli təsir göstərə biləcək yeni dərmanların axtarışı son dərəcə aktual görünür.
Bu açıq, müqayisəli tədqiqatda DPN-li pasiyentlərin kompleks müalicəsində ipidakrinin effektivliyi və keçirilməsi tədqiq edilmişdir. Aparılan müalicə fonunda, ipidakrin istifadə edən pasiyentlər qrupunda həm VAŞ-A şkalası üzrə qiymətləndirilən ağrı sindromu və qabapentinin orta gündəlik dozası baxımından, həm də aşağı ətraflarda incə və qalın sinir liflərinin ümumi funksiyası (NDSm şkalası) baxımından nəzarət qrupunun pasiyentləri ilə müqayisədə vəziyyətin əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşması müşahidə edilmişdir. Bundan əlavə, ipidakrinin qəbulu DPN-li pasiyentlərdə yuxunun keyfiyyətini normallaşdırmağa imkan vermişdir ki, bu da çox güman ki, başlıca olaraq, gecə vaxtı nevropatik ağrının şiddətinin azalması hesabına baş vermişdir. Qeyd etmək lazımdır ki, kompleks müalicənin tərkibində ipidakrin istifadə edən pasiyentlərdə subyektiv şkala göstəricilərinin dəyişikliklərdən əlavə, ENMQ-nin məlumatlarına əsasən, periferik sinirlərin həm hərəki, həm də hissi liflərində neyrofizioloji parametrlərin yaxşılaşması qeydə alınmışdır, həm də bu dəyişikliklər nəzarət qrupundakı xəstələrdə əldə edilmiş məlumatlarla müqayisədə etibarlı şəkildə daha əhəmiyyətli olmuşdur. Preparat pasiyentlər tərəfindən yaxşı keçirilmiş və tədqiqatımızda hər hansı əlavə təsirlərə səbəb olmamışdır. Qeyd etmək lazımdır ki, DPN-li pasiyentlərin müalicəsində ipidakrinin istifadə effektivliyinin təhlili əvvəllər də aparılmışdır. Belə ki, 2009-cu ildə Belarusdan olan tədqiqatçılar qrupu tərəfindən DPN-li pasiyentlərdə müalicə kurslarının müxtəlif variantlarında ipidakrinin terapevtik effektivliyinin qiymətləndirilməsinə həsr olunmuş tədqiqat işi dərc edilmişdir. Bizim tədqiqatda olduğu kimi, müəlliflər ipidakrinin qəbulu fonunda nevropatik ağrı sindromunun şiddətinin azalmasını nümayiş etdirmişlər; tədqiqat müstəsna olaraq subyektiv şkalalardan istifadə edilməklə aparılmışdır.
İ. A. Strokov və həmmüəlliflər tərəfindən aparılan [26] DPN-li 60 xəstənin cəlb olunduğu tədqiqatda ipidakrin gündə 60 mq dozada yaxşı keçirilməklə yanaşı, sensor təzahürləri (paresteziyalar, krampi, atıcı ağrı), nevroloji çatışmazlığı azaldır və periferik sinirlərin funksional vəziyyətini yaxşılaşdırır. Bu tədqiqat işi öz dizaynına və əldə edilmiş nəticələrə görə bizim apardığımız tədqiqata uyğundur. Qeyd etmək lazımdır ki, DPN-li pasiyentlərin müalicəsində xolinesteraza əleyhinə preparatların rolu ilə bağlı elmi araşdırmalar son illərdə də davam etdirilir. Belə ki, 2022-ci ildə DPN-in kompleks müalicəsində ipidakrinin istifadəsinin tədqiqinə həsr olunmuş iki məqalə dərc edilmişdir. Onların birincisində P.R. Kamçatnov və həmmüəlliflər DPN-in ağrı və vegetativ təzahürlərinin olduğu xəstələrdə preparatın effektivliyini nümayiş etdirmişdilər [14]. İkinci məqalədə O.Y. Zinovyeva və həmmüəlliflər DPN-li xəstələrdə periferik sinirlərin strukturunun və funksiyasının bərpa olunması baxımından ipidakrinin müsbət təsirini, yaxşı keçirilməsini və preparatın təhlükəsizliyini inandırıcı şəkildə təsdiq etmişlər [27].
Yuxarıda adı çəkilən bütün tədqiqatlar nəticələrin təkrar əldə edilə bilməsi və xolinesteraza əleyhinə vasitələrin DPN-li pasiyentlərin aparılması üzrə gündəlik təcrübəyə daxil edilməsi ilə bağlı müəlliflərin tövsiyələrini birləşdirir.
Bu tədqiqat zamanı əldə edilmiş nəticələr ipidakrinin (İpidakrin-SZ, “Severnaya Zvezda” QKSC, Rusiya) multimodal təsiri sayəsində onun 2-ci tip ŞD-li pasiyentlərdə polinevropatik sindromun kompleks müalicəsində istifadəsinin effektivliyini göstərir. Preparatın yaxşı keçirildiyini, eləcə də müalicənin gedişində əhəmiyyətli əlavə təsirlərin olmadığını da qeyd etmək lazımdır ki, bu da pasiyentlərin müalicəyə əməl etmələrinin yaxşılaşmasına səbəb ola bilər. Bu problemə həsr olunmuş bütün elmi tədqiqatların nəticələrini nəzərə alaraq, ipidakrin DPN-li pasiyentlərin kompleks müalicəsində baza preparatı kimi nəzərdən keçirilməlidir.
İstifadə olunmuş ədəbiyyatın siyahısı
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas – 8th edition: Key messages, IDF, 2019
2. Tabish S. A. Is diabetes becoming the biggest epidemic of the twenty-first century? Int. J. Health
Sci. 2007. Vol. 1 (2). P. 5–8.
3. Callaghan B. C., Price R. S., Chen K. S., Feldman E. L. The importance of rare subtypes in
diagnosis and treatment of peripheral neuropathy: A review. JAMA Neurol. 2015. Vol. 72.
P. 1510–1518. DOI: 10.1001/jamaneurol.2015.2347
4. Italian General Practitioner Study Group (IGPSG). Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy
in the elderly: A field screening investigation in two Italian regions. I. Prevalence and
general characteristics of the sample. Neurology. 1995. Vol. 45. P. 1832–1836.
5. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S., Ward J., Manes C., Ionescu-Tirgoviste C., Witte D., Fuller J.
EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy.
N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 341–350. DOI: 10.1056/nejmoa032782.
6. Andersen S. T., Witte D. R., Dalsgaard E. M., Andersen H., Nawroth P., Fleming T., Jensen T. M., Finnerup
N. B., Jensen T. S., Lauritzen T., Feldman E. L., Callaghan B. C., Charles M. Risk Factors for Incident
Diabetic Polyneuropathy in a Cohort with Screen-Detected Type 2 Diabetes Followed for 13
Years: ADDITION-Denmark. Diabetes Care. 2018. Vol. 41 (5). P. 1068–1075. DOI: 10.2337/dc17–2062.
7. Lu Y., Xing P., Cai X., Luo D., Li R., Lloyd C., Sartorius N., Li M. Prevalence and risk factors for
diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients from 14 countries: Estimates of the
INTERPRET-DD study. Front Public Health. 2020. Vol. 8. P. 534372. DOI: 10.3389/fpubh.2020.534372.
8. Feldman E., Callaghan B., Pop-Busui R., Zochodne D., Wright D., Bennett D., Bril V., Russell
J., Viswanathan V. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 2019. Vol. 13; 5 (1). P. 41. DOI:
10.1038/s41572–019–0092–1.
9. Pop-Busui R., Boulton A., Feldman E., Bril V., Freeman R., Malik R. A., Sosenko J. M., Ziegler
D. Diabetic neuropathy: A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes
Care. 2017. Vol. 40. P. 136–154. DOI: 10.2337/dc16–2042.
10. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю., и др. «Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом» (10-й выпуск). Под редакцией
И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. Cахарный диабет. 2021. № 1S. C. 1–148.
Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited
by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY (10th edition). Diabetes mellitus. 2021; 24 (1S): 1–144.
doi.org/10.14341/DM12802.
11. Qaseem A., Wilt T. J., Kansagara D., Horwitch C., Barry M. J., Forciea M. A.; Hemoglobin A1c
targets for glycemic control with pharmacologic therapy for nonpregnant adults with type
2 diabetes mellitus: A guidance statement update from the American College of Physicians.
Ann. Intern. Med. 2018. Vol. 168. P. 569–576. DOI: 10.7326/M17–0939.
12. Камчатнов П. Р., Чугунов А. В., Пышкина Л. И. Применение альфа-липоевой кислоты
у пациентов с диабетической полиневропатией. Эффективная фармакотерапия. 2019.
Т. 15 (39). C. 23–9. DOI: 10.33978/2307–3586–2019–15–39–23–29
Kamchatnov P. R., Chugunov A. V., Pyshkina L. I. The use of alpha-lipoic acid in patients
with diabetic polyneuropathy. Effective Pharmacotherapy. 2019. Vol. 15 (39). Р. 23–9. DOI:
10.33978/2307–3586–2019–15–39–23–29. (In Russ.).
13. Головачева В. А., Парфенов В. А. Диабетическая полиневропатия: оптимальная фар-
макотерапия и междисциплинарный подход. Эффективная фармакотерапия. Эндо-
кринология. Спецвыпуск «Сахарный диабет». 2017. T. (9). C. 4–21.
Golovacheva V. A., Parfenov V. A. Diabetic polyneuropathy: optimal pharmacotherapy
and an interdisciplinary approach. Effective Pharmacotherapy. Endocrinology. Special issue
‘Diabetes mellitus’. 2017. Vol. (9). P. 14–21. (In Russ.)
14. Камчатнов П. Р., Баранцевич Е. Р., Чугунов А. В., Кабанов А. А., Абусуева Б. А. Эффек-
тивность применения ипидакрина у пациентов с диабетической полиневропатией.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022; 14 (3): 38–43.
Kamchatnov P. R., Barantsevich E. R., Chugunov A. V., Kabanov A. A., Abusueva B. A. The efficacy
of ipidacrine in patients with diabetic polyneuropathy. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics.
2022; 14 (3): 38–43. https://doi.org/10.14412/2074–2711–2022–3–38–43. (In Russ.)
15. Живолупов С. А., Самарцев И. Н. Центральные механизмы терапевтической эффектив-
ности нейромидина в лечении травматических поражений периферических нервов.
Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2010. Т. 110 (3). С. 25–30.
Zhivolupov S. A., Samartsev I. N. Central mechanisms of therapeutic effectiveness of neuromidin
in the treatment of peripheral nerve lesions. Journal of Neurology and Psychiatry n. a.
S. S. Korsakov. 2010. Vol. 110 (3). P. 25–30. (in Russian)
16. Катунина Е. А., Аванесова О. В., Пестовская О. Р., Абдрахманова Е. К., Бездоль-
ный Ю. Н. Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы при лечении заболеваний
периферической нервной системы. Фарматека. 2009; 189 (15): 66–69.
Katunina E. A., Avanesova O. V., Pestovskaya O. R., Abdrakhmanova E. K., Bezdol’nyi Yu. N. Use
of acetylcholine esterase inhibitors in the treatment of peripheral nervous system diseases.
Farmateka. 2009;189 (15): 66–69. (In Russian)
17. Jensen M. P., Karoly P., Braver S. The measurement of clinical pain intensity: A comparison of
six methods. Pain. 1986. Vol. 27. P. 117–126. DOI: 10.1016/0304–3959(86)90228–9.
18. Dyck P. J. Detection, characterization, and staging of polyneuropathy: Assessed in diabetics.
Muscle Nerve. 1988. Vol. 11. P. 21–32.
19. Buysse D., Reynolds C., Monk T., Berman S., Kupfer D. The Pittsburgh sleep quality index: A
new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989. Vol. 28. P. 193–213.
DOI: 10.1016/0165–1781(89)90047–4.
20. Николаев С. Г. Практикум по клинической электромиографии. Иваново: Ивановская
государственная медицинская академия, 2003.
Nikolayev S. G. Practical course in clinical electromyography. Ivanovo: Ivanovo State Medical
Academy, 2003. (In Russ.)
21. Jaeschke R., Singer J., Guyatt G. H. Measurement of health status: Ascertaining the minimal clinically
important difference. Control Clin. Trials. 1989. Vol. 10. P. 407–415. DOI: 10.1016/0197–2456(89)90005–6.
22. Реброва О. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета при-
кладных программ STATISTIСA. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.
Rebrova O. Statistical analysis of medical data. Using the STATISTICA application package.
M.: MediaSfera, 2002. 312 p. (in Russ.)
23. Ziegler D., Nowak H., Kempler P., Vargha P., Low P. A. Treatment of symptomatic diabetic
polyneuropathy with antioxidant α-lipoic acid: A meta-analysis. Diabetic Medicine, 2004,
Vol. 21, P. 114–121. DOI: 10.1111/j.1464–5491.2004.01109.x.
24. El Sayed N. A., Aleppo G., Aroda V. R., Bannuru R. R., Brown F. M., Bruemmer D., Collins B. S.,
Cusi K., Das S. R., Gibbons C. H., Giurini J. M., Hilliard M. E., Isaacs D., Johnson E. L., Kahan S.,
Khunti K., Kosiborod M., Leon J., Lyons S. K., Murdock L., Perry M. L., Prahalad P., Pratley R. E.,
Seley J. J., Stanton R. C., Sun J. K., Woodward C. C., Young-Hyman D., Gabbay R. A. On behalf
of the American Diabetes Association. Introduction and Methodology: Standards of Care
in Diabetes‑2023. Diabetes Care. 2023. Vol. 1; 46 (Suppl. 1). S 1–S 4. DOI: 10.2337/dc23-sint.
25. Ромейко Д. И., Билодид И. К., Пукита И. С., Холодова Е. А. Эффективность применения
Нейромидина в терапии диабетической дистальной полинейропатии. 2009. Медицин-
ские новости. № 6. С. 82–85.
Romeyko D. I., Biloid I. K., Pukita I.S, Kholodova E. A. The effectiveness of Neuromidin in the
treatment of diabetic distal polyneuropathy. 2009. Medical news. No. 6. P. 82–85 (in Russ.)
26. Строков И. А., Зиновьева О. Е., Баринов А. Н. Современная терапия диабетической по-
линевропатии. Неврологический журнал. 2007. № 12 (6). С. 52–55.
Strokov I. A., Zinovjev O. E., Barinov A. N. Modern therapy of diabetic polyneuropathy. Neurological
Journal. 2007. No. 12 (6). P. 52–55. (in Russ.)
27. Зиновьева О. Е., Егоров П. Д., Пенкина А. И., Гусейнов С. С. Эффективность ипидакрина
в комплексной терапии диабетической полиневропатии. Consilium Medicum. 2022. № 24
(2). С. 123–127. DOI: 10.26442/20751753.2022.2.201554.
Zinovyeva OE, Egorov PD, Penkina AI, Guseinov SS. Ipidacrine efficacy in diabetic polyneuropathy
complex treatment: A review. Consilium Medicum. 2022; 24 (2): 123–127. DOI: 10.2
6442/20751753.2022.2.201554.
28. Feldman E. L., Nave K. A., Jensen T. S. Bennett D. L.H. New horizons in diabetic neuropathy:
Mechanisms, bioenergetics, and pain. Neuron. 2017. Vol. 93. P. 1296–1313. DOI 10.1016/j.
neuron.2017.02.005.__
Məqalənin daxil olma tarixi: 19.12.23
Resenziyalaşdırmadan sonra alınma tarixi: 19.02.24
Çapa qəbul edilmə tarixi: 19.02.24
Müəlliflər barədə məlumatlar
İqor Nikolayeviç Samartsev, t.e.d., sinir xəstəlikləri kafedrasının dosenti1. E-mail: alpinaigor@mail.ru. ORCID: 0000-0002-7659-9756
Sergey Anatolyeviç Jivolupov, t.e.d., sinir xəstəlikləri kafedrasının professoru1. E-mail: peroslava@yandex.ru. ORCID: 0000–0003–0363–102x
Marina Nikolayevna Markova, t.e.n., həkim-nevroloq, sinir xəstəlikləri klinikasının neyrofunksional müayinələr kabinetinin müdiri1.
E-mail: alpinaigor@mail.ru. ORCID: 0000-0002-0992-3405
Svetlana Sergeyevna Çernoknijnaya, MSS funksiyası pozulmuş böyüklərin tibbi reabilitasiya şöbəsinin həkim-nevroloqu2.
E-mail: svetachernoknizhnaya@gmail.com. ORCID: 0009-0002-5848-3992
1Rusiya Müdafiə Nazirliyinin “S.M. Kirov adına Hərbi Tibb Akademiyası” AT FDBHTM, Sankt-Peterburq
2 “Müqəddəs Luka Klinik xəstəxanası” SPb DBSM, Sankt-Peterburq şəhəri
Yazışmalar üçün müəllif: İqor Nikolayeviç Samartsev. E-mail: alpinaigor@mail.ru
