Sayt kukilərdən istifadə edir
Saytımız saytın performansını, səmərəliliyini və rahatlığını yaxşılaşdırmaq üçün kukilərdən istifadə edir. Saytdan istifadə etməyə davam etməklə siz kukilərdən istifadə ilə razılaşırsınız Daha ətraflı
Saytımız saytın performansını, səmərəliliyini və rahatlığını yaxşılaşdırmaq üçün kukilərdən istifadə edir. Saytdan istifadə etməyə davam etməklə siz kukilərdən istifadə ilə razılaşırsınız Daha ətraflı
tibb elmləri doktoru, professor, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin “Rusiya fasiləsiz peşə təhsili tibb akademiyası” ƏPT FDBTM-in refleksologiya və manual terapiya ilə nevrologiya kafedrasının müdiri (125993, Moskva ş., Barrikadnaya küç., ev 2/1, tik. 1).
Məqalədə xroniki bel ağrısından əziyyət çəkən pasiyentə fərdi klinik yanaşmanın konsepsiyası işıqlandırılır, bu konsepsiyaya ağrı sindromunun patofizioloji mexanizmlərinin təhlili, optimal diaqnostika metodlarının seçilməsi və farmakoloji müalicənin rasional alqoritminin müəyyən edilməsi daxildir. Bu konsepsiyanın təcrübədə həyata keçirilməsi bel ağrısından əziyyət çəkən hər bir pasiyent üçün anamnezin və koqnitiv statusun xüsusiyyətləri nəzərə alınmaqla fərdi kompleks müalicənin effektiv sxemini seçməyə imkan verəcəkdir. Məqalədə rezistent bel ağrısı olan pasiyentlər üçün strateji perspektivlər açan xolinesteraza əleyhinə preparatların ağrıkəsici effektivlik mexanizmləri barədə məlumatlar təqdim edilmişdir, klinik tədqiqatların ümidverici nəticələri isə antixolinesterazanın qeyri-selektiv inhibitoru olan Neyromidin® preparatını xroniki qeyri-spesifik bel ağrısının kompleks müalicəsinin tərkibində (xüsusilə də, koqnitiv funksiyaları azalmış komorbid pasiyentlərdə) istifadə üçün tövsiyə etməyə imkan verir.
Açar sözlər: xroniki bel ağrısı, epidemiologiya, patofiziologiya, farmakoterapiya, xolinesteraza əleyhinə preparatlar, Neyromidin®.
Chronic back pain: is individualization of therapy possible?
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Neurology with the course of Reflexology and Manual Therapy. FGBOU DPO “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education” of the Ministry of Health of Russia (125993, Moscow, Barrikadnaya str., 2/1).
The article highlights the concept of an individual clinical approach to a patient with chronic back pain, which includes the analysis of the pathophysiological mechanisms of the development of pain syndrome, the choice of optimal diagnostic methods and the definition of a rational pharmacotherapy algorithm. The implementation of this concept in practice will make it possible to choose an effective regimen of individual complex therapy for each patient with back pain, taking into account the peculiarities of history and cognitive status. The article provides data on the mechanisms of analgesic efficacy of anticholinesterase drugs, opening up a strategic perspective for patients with resistant back pain. And the encouraging results of clinical studies make it possible to recommend a non-selective inhibitor of anticholinesterase Neuromidine for use in the complex therapy of chronic nonspecific back pain, especially in comorbid patients with cognitive decline.
Keywords: chronic back pain, epidemiology, pathophysiology, pharmacotherapy, anticholinesterase drugs, Neuromidine.
Bel ağrısı — səhiyyənin ən aktual problemlərindən biridir. Populyasiyada insanların 60-90%-də həyat boyu bel ağrısı meydana çıxır. Əksər hallarda bel ağrısı epizodu qısamüddətli xarakter daşıyır, lakin əmək qabiliyyətli əhalinin təxminən 4%-də bel ağrısı əmək qabiliyyətinin uzun müddətli itirilməsinin səbəbidir. Üç aydan artıq davam edən xroniki bel ağrısı xüsusi tibbi-sosial əhəmiyyət kəsb edir.
Xroniki bel ağrısı — nevroloqun gündəlik təcrübəsində ən çox rastlaşdığı ambulator nozologiyadır. Onurğanın müəyyən biomexaniki xüsusiyyətləri səbəbindən ağrı çox zaman bel şöbəsində lokalizə olunur.
Diferensial diaqnostika metodlarının müxtəlifliyi və neyrogörüntüləmə müayinələrinin əlçatanlığı düzgün diaqnozun vaxtında qoyulmasını çətinləşdirir. Buna baxmayaraq, ağrı sindromunun korreksiyası mümkün qədər erkən başlanılmalıdır. Kəskin ağrının erkən intensiv müalicəsi nosiseptiv sistemin sensitizasiyasını və remodelləşməsini azalda və hətta qarşısını ala bilər ki, bu da öz növbəsində prosesin xroniki hala keçməsinin qarşısını alır. Ağrının öyrənilməsi üzrə Ümumdünya Assosiasiyası (IASP) ağrını toxumaların zədələnməsi nəticəsində yaranan xoşagəlməz sensor və emosional təcrübə kimi müəyyənləşdirir. Bir aydan çox davam etməyən və bilavasitə toxumaların zədələnməsi səbəbindən yaranan ağrı “kəskin ağrı” kimi xarakterizə olunur. Üç aydan çox davam edən, konkret ağrı substratı olmayan və toxumalarda patoloji proses başa çatdıqdan sonra qalmaqda davam edən ağrı “xroniki ağrı” adlandırılır.
Müxtəlif mənbələrdən əldə edilən məlumatlara görə, bel ağrısının rastgəlmə tezliyi populyasiyada 15%-dən 56%-dək dəyişir və nevroloqa müraciətin ən çox rast gəlinən səbəblərindən biridir. Gəlir səviyyəsi müxtəlif olan ölkələrdə və müxtəlif yaş qruplarında bel ağrısının yayılması barədə məlumatlar xeyli fərqlənə bilər. Belə ki, 50 yaşdan yuxarı şəxslərdə bel ağrısı 18-30 yaşlı gənc insanlara nisbətən 3-4 dəfə daha çox rast gəlinir. Xroniki bel ağrılarının çox zaman aşağı sosial statuslu, kifayət qədər təhsil səviyyəsi olmayan insanlar, eləcə də siqaret çəkənlər arasında daha çox müşahidə olunduğu barədə məlumatlar vardır.
Yetkin əhalinin təxminən 80%-i il ərzində ən azı bir bel ağrısı tutması keçirir, onların təxminən 48%-də bel ağrısının residivi baş verir. Bel ağrısının 4 həftədən 8 həftəyədək davam edən bu cür residivləşən tutmaları zaman keçdikcə, xroniki hal alır. Təxminən 3-7% hallarda uzun sürən kəskinləşmələr xroniki formaya keçir. Xroniki bel ağrısının yaranmasının risk amilləri oturaq həyat tərzi, fiziki fəallıq səviyyəsinin aşağı olması, artıq çəki, yanaşı xroniki xəstəliklər (məsələn, osteoporoz), psixososial şərtlər, ağır fiziki əməkdir. Buna görə də, ağrı sindromunun kompleks müalicəsinin tərkibində bütün yanaşı amilləri nəzərə almaq, onların mümkün korreksiyasını ağrı sindromunun rasional müalicəsi və həyat tərzinin dəyişdirilməsi ilə birləşdirmək lazımdır.
Gender əlaməti üzrə bel ağrılarının yayılmasını qiymətləndirdikdə, onların kişilərə nisbətən qadınlarda daha çox rast gəlindiyi barədə məlumatlar vardır. Tədqiqatçılar hesab edirlər ki, bu, hamiləliyin dayaq-hərəkət aparatına təsiri, uşaqlara qulluq, daha aşağı sümük və əzələ kütləsi, eləcə də psixoloji amillərlə əlaqədar ola bilər. Kişilərdə xəstələnmənin pik səviyyəsi 40-50 yaşlarına, qadınlarda 50-60 yaşlarına təsadüf edir.
Xroniki bel ağrısının səbəbləri müxtəlifdir. Etiologiyanın dəqiqləşdirilməsi üçün bel ağrısı spesifik və qeyri-spesifik olaraq nəzərdən keçirilə bilər. Spesifik ağrı pasiyentdə ağrının yaranmasına səbəb olan ciddi xəstəliyin mövcud olması ilə əlaqədardır. Bu cür xəstəliyin klinik təzahürləri aşağıdakıları ehtiva edən “qırmızı bayraqlar”dır: sakitlik vəziyyətində və gecələr baş verən ağrılar, temperaturun yüksəlməsi, bədən çəkisinin azalması, anamnezdə onkoloji xəstəliklərin olması, konservativ müalicənin qeyri-effektiv olması və bəzi digər əlamətlər.
Bel ağrısının yaranmasının səbəbləri vertebrogen və qeyri-vertebrogen ola bilər.
Vertebrogen səbəblər:
Qeyri-vertebrogen səbəblər:
Lakin bel ağrısının ən çox rast gəlinən səbəbi onurğanın degenerativ-distrofik dəyişiklikləridir. Uzun müddət ərzində belə bir fikir hamı tərəfindən qəbul edilmişdi ki, bel ağrılarının universal səbəbi onurğanın osteoxondrozudur. Neyrogörüntüləyici diaqnostika metodlarının əlçatanlığı artdıqca aydın oldu ki, osteoxondrozun markerləri hesab edilən degenerativ-distrofik dəyişikliklər heç də hər zaman klinik mənzərə ilə uyğun gəlmir və bel nahiyəsində ağrılardan şikayəti olmayan pasiyentlərdə rast gəlinir. Hazırda əlimizdə olan elmi məlumatlara görə, osteoxondroz — müxtəlif klinik gedişatla müşayiət oluna bilən mürəkkəb, çoxfaktorlu, pilləli prosesdir.
Degenerativ dəyişikliklər patoloji kaskadın başlanğıc mərhələsidir və təkrar travma, statik və dinamik yüklənmə, irsi meyl kimi amillər səbəbindən yaranır, nəticədə fəqərəarası disk tədricən elastikliyini və amortizasiya xüsusiyyətlərini itirir, mexaniki yüklənmələrə qarşı daha həssas olur. Diskin periferiyasında yerləşən fibroz halqa nazikləşir, çatlar yaranır, diskin mərkəzi hissəsi (pulpoz nüvə) periferiyaya doğru yerini dəyişir və qabarma — protruziya əmələ gətirir. Travma və ya yüklənmə nəticəsində protruziya böyüməyə meylli olur, bu, fibroz halqanın və pulpoz nüvənin onurğa kanalına doğru qabarmasına gətirib çıxarır və bu klinik vəziyyət disk yırtığı kimi diaqnostika olunur, solid və bütöv törəmə kimi görüntülənir, ya da onurğa kanalında müşahidə olunan fraqmentlərə bölünür. Ağrı hissləri fibroz halqanın xarici təbəqələrinin və arxa boylama bağın ağrı reseptorlarının qıcıqlanmasının nəticəsidir. Daha sonra, ağrı impulsları sinuvertebral sinirin şaxələri üzrə onurğa beyni strukturlarına çatır. Buna cavab olaraq, onurğanın seqmentar əzələlərinin spazmı baş verir, bu spazm qoruyucu xarakter daşıyır, onurğanın zədələnmiş seqmentinin immobilizasiyasına — miofiksasiyaya gətirib çıxarır. Bu proses tədricən qoruyucu rolunu itirir və ağrını dəstəkləyən müstəqil amilə çevrilir. Yırtığın onurğa kanalına və ya fəqərəarası dəliyə doğru yerdəyişməsi radikulopatiyanın inkişafına və ya onurğa beyni qanqliyasının zədələnməsinə gətirib çıxara bilər ki, bu da təkcə mexaniki təsir deyil, həm də iltihab, ödem və demiyelinləşmə səbəbindən yarana bilər.
Degenerasiyanın erkən mərhələlərində baş verən mühüm proses fəqərəarası disklərin hündürlüyünün azalmasıdır. Bu, öndə iki fəqərəarası disk, arxada iki fəqərəarası (faset) oynaq və onları əhatə edən əzələ və bağlarla birlikdə onurğa-hərəkət seqmentini formalaşdıran iki yanaşı fəqərənin funksiyasının pozulmasına gətirib çıxarır. Bu cür qeyri-sabitlik onurğanın yüklənməyə, kəskin hərəkətlərə, travmalara qarşı həssaslığını əhəmiyyətli dərəcədə artırır, eləcə də degenerativ dəyişikliklərin proqressivləşməsini sürətləndirir. Bu pozuntular uzun müddət ərzində simptomsuz qala bilər, lakin qoruyucu sistemlərin dekompensasiyası zamanı onlar özünü bel ağrısı kimi büruzə verir.
Degenerativ karkas osteofitlərin inkişafı, diskin və kapsulun fibrozlaşması, faset oynaqların ankilozu və bağların qalınlaşması ilə başa çatır. Bu proseslərin fonunda ağrı sindromlarının şiddətinin azaldığına dair məlumatlar mövcuddur, lakin əksər hallarda köklər zədələnir və bir sıra hallarda onurğa kanalının stenozu ilə müşayiət olunan davamlı ağrıya səbəb olur.
Mənşəyindən asılı olmayaraq, bel ağrısı gedişinə və lokalizasiyasına görə təsnif olunur (cədvəl).
Klinik təcrübədə tez-tez “dorsopatiya” terminindən istifadə olunur ki, bu da onurğa patologiyasının variantlarını və yumşaq toxuma zədələnməsini əhatə edir, yəni heterogen xəstəliklər qrupunu müəyyən etmək üçün istifadə edilə bilər.
Patofizioloji inkişaf mexanizmləri baxımından ağrı nosiseptiv, neyropatik və psixogen ola bilər. Nosiseptiv ağrı, ağrı reseptorlarına birbaşa təsirlə əlaqəlidir, toxuma zədələnməsinin səviyyəsinə və zədələyici amillərin təsir müddətinə uyğundur. Neyropatik ağrı periferik və ya mərkəzi sinir sisteminin Cədvəl
| Gedişinə görə | Lokalizasiyasına görə |
| Kəskin < 6 həftə Yarımkəskin 6–12 həftə Xroniki > 12 həftə | Lümbalgiya* — onurğanın bel şöbəsində ağrı. Lümboişialgiya — ayağa irradiasiya edən bel ağrısı. Sakralgiya — oma şöbəsində ağrı Koksiqodiniya — omada ağrı |
*Beldə kəskin intensiv ağrı zamanı “beldə atıcı ağrılar” (lümbaqo) terminindən də istifadə edilir.
zədələnməsi / disfunksiyası zamanı yaranır, toxumaların zədələnməsinə birbaşa reaksiya ilə əlaqəli deyil, kökcüyün və ya onurğa beyni qanqliyasının patoloji prosesə cəlb olunmasına cavab olaraq inkişaf edə bilər. Neyropatik ağrı yanma hissi, paresteziyalar, paroksizmal xarakter ilə özünü büruzə verir. Psixogen ağrı — ağrı sindromunun xronikiləşməsinin mühüm komponentidir və uzunmüddətli stress, depressiya, təşviş, psixoloji travma nəticəsində inkişaf edə bilər.
Xroniki bel ağrısının mexanizmləri fəal şəkildə öyrənilməkdədir. Ağrının xronikiləşməsi fonunda mərkəzi sinir sisteminin lokuslarında ağrı impulsunun ötürülməsində və modulyasiyasında iştirak edən lokuslarda nəzərəçarpan dəyişikliklərin baş verdiyi barədə məlumatlar mövcuddur. Ağrı hissinin nosiseptiv sistem tərəfindən həyata keçirilən klassik yolu periferik sinirlərdən başlayır, onurğa beyni qanqliyasından keçir və onurğa beyninə, daha sonra beyin kötüyünə, talamusa və baş beyin qabığına göndərilir. Xroniki ağrı zamanı sinir sisteminin impulsun ötürülməsində iştirak edən strukturlarının uzunmüddətli qıcıqlanması ağrı siqnallarının təhrif olunmuş qavranılmasına səbəb olur və ikincili hiperalgeziyaya və allodiniyaya gətirib çıxarır. Belə hallarda hətta qeyri-ağrı impulsu ağrı kimi qəbul edilə bilər.
Kəskin ağrının xroniki ağrıya keçməsinin daha bir mümkün mexanizmi — periferik sinir sisteminin zədələnmələri zamanı baş verən kalium kanallarının tənzimlənməsinin pozulmasıdır. Normada kalium kanalları müxtəlif funksiyaları yerinə yetirir — hüceyrənin membran potensialının qorunub saxlanması, oyanmanın tənzimlənməsi və əzələ hüceyrələrinin yığılmasına nəzarət. Onların işinin pozulması və aktivliyinin azalması sinir hüceyrələrində oyanmanın artmasına səbəb olur ki, bu da ağrı hisslərinin güclənməsinə və həssaslıq həddinin azalmasına gətirib çıxarır. Yuxarıda sadalanan proseslərin səbəb olduğu dəyişikliklər nosiseptiv sistemlərin yenidən qurulmasına gətirib çıxarır, buradan belə qənaətə gəlmək olur ki, ağrının kəskin və xroniki gedişi zamanı ağrı sindromunun korreksiyası fərqlənməli və fərdiləşdirilmiş olmalıdır.
Xolinergik sistemin ağrının qavranılmasına təsiri xüsusi diqqətə layiqdir. Son illər ağrının xolinergik modulyasiyasının necə baş verməsi anlayışında əhəmiyyətli irəliləyişlər müşahidə olunur. Xolinergik reseptorların birbaşa aktivləşməsi və ya asetilxolinesterazanın farmakoloji blokadası vasitəsilə endogen asetilxolinin təsirinin genişləndirilməsi həm gəmiricilərdə, həm də insanlarda ağrını azaldır. Və əksinə, xolinergik muskarin reseptorlarının inhibə olunması nosiseptiv hiperhəssaslığa səbəb olur. Asetilxolin reseptorları pre-, eləcə də postsinaptik mexanizmlər vasitəsilə onurğa beyni səviyyəsində nosiseptiv ötürülməni dərindən tənzimləyir. Bundan əlavə, ağrının modulyasiyasında iştirak edən beyinin ən mühüm zonaları, məsələn, birincili somatosensor qabıq, adacıq qabığı, ön qurşaq qabığı, medial prefrontal qabıq və enən modulyator sistemlər xolinergik modulyasiyanın təsirinə məruz qalır.
Göstərilən faktlara əsasən, bu gün əminliklə demək olar ki, xolinergik sistemin supraspinal strukturlardan onurğa beyninin arxa buynuzları nahiyəsinə birbaşa proyeksiyaları aşkar edilib, bu isə noradrenergik, serotoninergik, dofaminergik sistemlər baxımından çoxdan aşkar edilmiş ağrıya enən nəzarəti nəzərdə tutur. Bu, xolinesteraza əleyhinə preparatların ağrının müalicəsində istifadəsinin məqsədəuyğun olduğunu sübut edir.
Bel ağrısının klinik təzahürləri xəstəliyin etiologiyasından və gediş müddətindən asılı olaraq dəyişə bilər. Xroniki bel ağrısının ən çox rast gəlinən qeyri-vertebrogen səbəblərinin klinik xüsusiyyətlərini daha ətraflı nəzərdən keçirək.
Gənc insanlarda (30-50 yaş) fəqərəarası disklərin patologiyası xroniki bel ağrısının ən çox yayılmış səbəbidir. Əksər hallarda diskogen ağrı L5–S1 və L4–L5, daha az hallarda L3–L4 nahiyəsində lokalizə olunur. Yırtığın formalaşmasının başlanğıc mərhələsi yerli reflektor ağrı ilə müşayiət olunur, bu ağrı oma-qalça oynağına, omaya, büzdümə, xayalığa və aralıq nahiyəsinə irradiasiya etməyə meylli olur. Daha gec mərhələlərdə ağrı kökcük xarakteri əldə edir. Əgər diskogen ağrı kökcüklərin zədələnməsi ilə əlaqəli deyilsə, daimi və ya növbələşən ola bilər, bel nahiyəsində lokalizə olacaq və sağrı, bud nahiyələrinə yayılacaq. Bükmə və oturma, eləcə də gücənmə, öskürmə və asqırma zamanı ağrı güclənə bilər. Bu patologiyadan əziyyət çəkən pasiyentlər qeyd edirlər ki, onlar üçün ayaq üstə dayanmaq yavaş yeriməkdən daha çətin ola bilər.
Seqmentin qeyri-sabitliyi və ya patoloji fiksasiyası ilə əlaqədar olaraq, onurğa-hərəkət seqmentinin əsas elementlərinin hündürlüyünün azalması xroniki ağrı sindromunun səbəbi ola bilər. Ağrının xarakteri — ikitərəfli, uzun müddət bir vəziyyətdə qaldıqda, əyildikdə, uzun müddət oturduqda, ağır yük qaldırdıqda güclənən, lakin dinclik vəziyyətində azalan ağrı. Ağrı oma-qalça oynağı nahiyəsinə, qalça sümüyünə irradiasiya edə bilər, lakin sağrıya və buda deyil. Bu zaman onurğanın hərəkətləri çox zaman məhdud deyil, lakin ağrılı ola bilər. Laseq simptomu beldə ikitərəfli ağrıların yaranması ilə müşayiət olunur. Diaqnoz onurğanın funksional rentgenoqrafiyasının köməyi ilə təsdiqlənə bilər.
Bel ağrısı hallarının təxminən 20%-i fəqərəarası (faset) oynaqlarının artrozu (spondiloartrozu) ilə əlaqədardır. 65 yaşdan yuxarı şəxslər arasında bel ağrısı hallarının 40%-i bu patologiya səbəbindən yaranır. Klinik olaraq spondiloartroz paravertebral nahiyədə ikitərəfli ağrı ilə təzahür edir, bu ağrı oma-qalça oynağına, sağrıya, buda və ya daha distal nahiyələrə irradiasiya edə bilər. Ağrı vaxtaşırı xarakter daşıya, açılma və uzun müddət ayaq üstə qalma zamanı güclənə bilər. Ağrının azalması önə əyilmə, oturma və gəzmə, eləcə də arxası üstə uzandıqda baş verə bilər.
Oma-qalça oynağı sindromu (“sakroileit”) həmin nahiyədə baş verən, qasıq, böyük burma, sağrı nahiyələrinə irradiasiya edə bilən ağrı ilə xarakterizə olunur. Nevroloji müayinədə oma-qalça oynağının palpasiyası və oynağa yandan təzyiq zamanı, eləcə də budun həddən artıq açılması və ya xaricə rotasiyası və budun müqavimətə qarşı açılması zamanı ağrı aşkar edilir.
“Radikulit” termininin kifayət qədər geniş yayılmasına baxmayaraq, klinik təcrübədə kökcük sindromu yalnız 10% hallarda bel ağrısına səbəb olur. Radikulopatiyanın ən çox rast gəlinən səbəbi fəqərəarası disklərin yırtığı və fəqərəarası dəliyin və ya onurğa kanalının stenozudur. Radikulopatiya zamanı ağrı başlıca olaraq ətrafda lokalizə olunur, müvafiq kökcüyün innervasiya zonasının distal hissəsinədək irradiasiya edir. Gərilmə simptomları radikulopatiya üçün spesifik deyil, lakin vertebrogen ağrı sindromunun ağırlıq dərəcəsinin və dinamikasının qiymətləndirilməsi üçün istifadə edilə bilər.
Paravertebral əzələlərdə ağrı həm degenerativ-distrofik proseslərlə, həm də qeyri-fizioloji pozada uzun müddət olma, davamlı immobilizasiya, xroniki mikrotravmatizasiya, həddən artıq yüklənmə, əzələlərin izafi dartılması və ya sıxılması, travma ilə bağlı proseslərlə əlaqədardır. Trigger nöqtələrinin palpasiyası təkcə ağrıya deyil, həm də həmin nahiyədə yerli əzələ sıxılmasına səbəb olur.
Bu patologiyanın etiologiyası həm vertebrogen, həm də qeyri-vertebrogen ola bilər. Sindrom iltihablaşmış və ya qısalmış armudvari əzələ və ya onun vətəri tərəfindən oturaq sinirinin sıxılması səbəbindən yaranır. Ağrı sağrı nahiyəsində yerləşir, budun və baldırın arxa səthi boyu irradiasiya edə bilər. Ağrı baldırın bükücü əzələlərinin yüngül zəifliyi və ayağın parezi, Axill refleksinin zəifləməsi və ya olmaması, baldırın aşağı hissəsində və ayağın xarici kənarı boyu həssaslığın azalması, baldır və ayağın vegetativ pozuntuları ilə müşayiət oluna bilər.
Onurğa kanalı stenozunun yaranmasının etioloji aspektləri müxtəlifdir. Stenoz anadangəlmə, qazanılmış və kombinə olunmuş ola bilər. Qazanılmış stenoz fəqərəarası yırtığın, spondilolistyozun, arxa osteofitlərin yaranmasının, bağların hipertrofiyasının və digər proseslərin nəticəsi ola bilər. Döş şöbəsi səviyyəsində onurğa kanalının stenozu kanalın ön-arxa diametri 12 mm-dən az olduqda, ya da kanalın sahəsi 100 mm2-dən az olduqda diaqnostika olunur. Bu zaman əsas klinik təzahür uzun müddət ayaq üstə dayandıqda və ya gəzdikdə özünü büruzə verən və ikitərəfli xarakter daşıyan neyrogen (kaudogen) növbələşən axsama olacaqdır. Ağrı paresteziyalarla, baldır, daha az hallarda bud əzələlərinin zəifliyi ilə müşayiət oluna bilər, bunlar önə əyildikdə və ya oturaq vəziyyətdə azala bilərlər.
Xroniki bel ağrısının diaqnostikasına aşağıdakılar daxildir: pasiyentin nevroloji müayinəsi, anamnezin toplanması, fiziki müayinə, eləcə də, lazım gələrsə, əlavə müayinə metodlarının aparılması. Bu metodlara aşağıdakılar aid ola bilər: rentgenoqrafiya, kompüter tomoqrafiyası (KT), maqnit-rezonans tomoqrafiya (MRT), elektromioqrafiya və digərləri. Müayinə zamanı ağrı sindromunun intensivliyini, onun xarakterini və yanaşı nevroloji simptomları müəyyən etmək vacibdir. Anamnezin toplanması zamanı ağrının səbəbini və müddətini aydınlaşdırmağa çalışmaq lazımdır.
KT və ya MRT-nin köməyi ilə disk yırtığı, kökcük və ya onurğa kanalının stenozu və ya kökcüyün sıxılmasının digər səbəbləri təsdiqlənə bilər. Lakin unutmamaq lazımdır ki, 2/3 hallarda neyrogörüntüləmə məlumatları əsasında əldə edilmiş bu cür nəticələr bel ağrısının heç bir klinik təzahürü ilə müşayiət olunmayacaqdır. Cərrahi müalicənin məqsədəuyğunluğu məsələsi həll olunduqda, güclü ağrı sindromu 4-6 həftə davam etdikdə neyrogörüntüləmənin aparılması məntiqlidir. At quyruğu kökcüklərinin kompressiyasının və ya onurğa beyninin prosesə cəlb olunmasının simptomları mövcud olduqda, onurğanın şiş, infeksion, iltihabi patologiyalarına şübhələr olduqda KT və ya MRT-nin təcili aparılması tövsiyə oluna bilər. Xroniki bel ağrısı zamanı elektroneyromioqrafiyanın (ENMQ) aparılması nadir hallarda praktik əhəmiyyətə malikdir, buna baxmayaraq, periferik sinirin və ya kələfin zədələnməsi ilə müşayiət olunan patoloji proseslərin diferensial diaqnostikası aparıldıqda, bu müayinə faydalı ola bilər.
Ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarının ultrasəs müayinəsi, kolonoskopiya, uroqrafiya və digər əlavə müayinələr yanaşı xəstəliklərdən asılı olaraq, göstərişlər üzrə həyata keçirilir. Qadınlar mütləq ginekoloqun müayinəsindən keçməli, kişilərdə prostat-spesifik antigen yoxlanılmalıdır.
Xroniki bel ağrısının müalicəsinin əsas prinsipləri aşağıdakılardır: ağrı sindromunun aradan qaldırılması, pasiyentin hərəkət rejiminin genişləndirilməsi, gündəlik həyatda pasiyentin müstəqilliyinin təmin edilməsi. Ağrı sindromunun müasir korreksiyası xronikiləşmə ehtimalını münimuma endirməyə qadirdir. Klassik olaraq istifadə edilən vasitələr, məsələn, qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (QSİƏP), miorelaksantlar, müalicəvi blokadalar kəskin ağrının aradan qaldırılması üçün effektiv ola bilər, lakin xroniki ağrı zamanı müsbət təsir göstərmirlər. Nosiseptiv sistemin yenidən qurulması və artan sensibilizasiya mexanizmləri xroniki bel ağrısının müalicəsinə fərdi və konkret pasiyentə yönəlmiş yanaşma tələb edir.
Hər şeydən əvvəl, xroniki bel ağrısının müalicəsi bədən çəkisinin azalması, müalicəvi gimnastika, masaj kimi qeyri-farmakoloji müalicələrlə başlamalıdır. Pasiyentə onurğaya düşən yüklənmələri düzgün paylaşdırmağı öyrətmək, onun hərəkət stereotipini dəyişdirmək, qamətin korreksiyasını aparmaq lazımdır. Manual terapiyanın, fizioterapiyanın, balneoterapiyanın, traksion və refleksoterapevtik metodların geniş istifadə olunmasına və populyarlığına baxmayaraq, onların təsiri qısamüddətli olur və uzunmüddətli perspektivdə effektivlik nümayiş etdirmirlər.
Xroniki bel ağrısının müalicəsinə adyuvant yanaşma antikonvulsantların (AK), antidepressantların (AD), kalium kanallarının blokatorlarının istifadəsindən ibarətdir.
AK neyropatik ağrının müalicəsində yaxşı nəticə nümayiş etdirirlər. Bu məqsəd üçün daha çox karbamazepin və qabapentindən istifadə olunur. Ağrının xarakterindən və pasiyentin fərdi xüsusiyyətlərindən asılı olaraq (əlavə təsirlərin şiddəti, yanaşı xəstəliklər, fərdi dözümlülük) preparatların dozası və qəbul müddəti seçilir. Ən çox rast gəlinən əlavə təsirlər yuxuya meyllilik, başgicəllənmə və ürəkbulanmadır. AD-nin istifadəsi neyropatik xarakterli ağrı zamanı daha effektivdir. Ağrı sindromunun azaldılmasından əlavə, onlar həm də pasiyentin emosional fonunu və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdıra bilərlər. Serotonin və noradrenalin kimi neyrotransmitterlərin səviyyələrinə təsir sayəsində ağrı əleyhinə təsirə malik olmaqla, AD ağrı qavrayışının tənzimlənməsində mühüm rol oynayırlar. Trisiklik antidepressantlar (TSA) (amitriptilin) və serotonin və noradrenalinin geriyə tutulmasının selektiv inhibitorları (SNGTSİ)(venlafaksin, duloksetin və digərləri) baxımından isə bu, presinaptik uclarda noradrenalinin və serotoninin geriyə tutulmasının bloklanması hesabına baş verir ki, bu da onurğa beynində noradrenalinin səviyyəsinin artmasına və enən tormozlayıcı yola təsirə gətirib çıxarır. Serotoninin geriyə tutulmasını selektiv inhibə edən (SGTSİ) preparatlar, məsələn, sertralin, essitalopram, fluoksetin və digərləri SNGTSİ ilə müqayisədə daha aşağı ağrıkəsici təsirə malikdir. Ağrı sisteminin sensitizasiyasının azalması da ağrı sindromunu azalda bilər. AD-nin dozası və qəbul müddəti hər bir pasiyentin səciyyəvi xüsusiyyətlərindən asılı olaraq fərdi qaydada müəyyən edilir. Xroniki bel ağrısının fərdiləşdirilmiş müalicə vasitələrinə kalium kanallarının blokatorları aiddir. Preparatların bu qrupu sinir hüceyrələrinin oyanıqlığını azaldır və kalium kanallarının neyropatik ağrı zamanı pozulmuş funksiyasının korreksiyası sayəsində ağrı hisslərinə qarşı həssaslığı azaldır. Nəticədə somatosensor sistemin xroniki ağrı fonunda artmış oyanıqlıq səviyyəsi azalır. Rusiyanın klinik təcrübəsində bir çox illər ərzində kalium kanallarının blokatoru olan Neyromidin® uğurla istifadə olunur, bu preparat çətin müalicə olunan xroniki bel ağrısından əziyyət çəkən pasiyentlərdə ağrıkəsici təsir nümayiş etdirir.
Neyromidin® (ipidakrin) — ikili təsir mexanizminə malik olan xolinesteraza əleyhinə preparatdır: asetilxolinesterazanın geriyə dönən blokadası və presinaptik membranın kalium kanallarının blokadası, bu da öz növbəsində neyromediatorun sinaptik yarığa buraxılmasının artmasına və kalsium ionlarının aksonlara daxil olmasının güclənməsinə gətirib çıxarır. Nəticədə asetilxolinin iştirakı ilə baş verən təsirlər spektri reallaşır: sinir impulsunun keçirilməsinin sürətlənməsi, zədələnmiş sinir liflərinin regenerasiyası və sinir-əzələ ötürülməsinin yaxşılaşması. Neyromidin® preparatının ağrıkəsici təsiri müzakirə olunur, bu təsir preparatın hematoensefalik baryerdən keçmək qabiliyyəti və ağrının həm spinal, həm də mərkəzi səviyyədə xolinergik modulyasiyası ilə əlaqədar ola bilər. Antixolinergik təsir qısamüddətli, təxminən 20-30 dəqiqədir, kalium kanallarının blokadası təxminən 2-3 saat davam edir. Asetilxolin makrofaqların xolinergik reseptorlarını aktivləşdirərək şişin nekroz faktorunun (ŞNF) və proiltihabi sitokinlərin sintezini inhibə edir. Beləliklə, Neyromidin® preparatının müxtəlif mənşəli periferik neyropatiyalar zamanı təyin edilməsi patogenetik cəhətdən əsaslandırılmış hesab olunur, belə ki, müalicə fonunda hissiyyatın bərpası, ağrının və əzələ zəifliyinin azalması qeydə alınır.
Neyromidin® preparatı ilə pilləli müalicə daha əsaslandırılmışdır: 10 gün ərzində preparatın gündə 15 mq dozada dəri altına və ya əzələ daxilinə yeridilməsi və daha sonra iki ayadək müddət ərzində gündəlik 60 mq tablet formasının qəbuluna keçid. Bu cür müalicə sxemi ən yaxşı nəticəyə nail olmağa və müalicə müddətinin qısalmasına kömək edir.
Rusiyada aparılmış tədqiqatlardan birində bel-oma radikulopatiyasının konservativ müalicədən və cərrahi müalicədən sonra korreksiyası üçün ağrıkəsici preparatlarla müqayisədə Neyromidin® preparatının və epidural blokadanın kombinasiyasının təsiri öyrənilmişdir, bu kombinasiya zədələnmiş kökcüklər üzrə sinir keçiriciliyinin artması şəklində ən yaxşı nəticəni nümayiş etdirmişdir. Bu tədqiqat və Neyromidin® preparatının təsirini öyrənən bir çox digər tədqiqatlar xroniki ağrının müalicəsində bu preparatın istifadəsinin perspektivli ola biləcəyinə dair fikri təsdiq edir.
Xroniki bel ağrısı nevroloji təcrübənin ən aktual problemlərindən biridir. Həyat tərzində dəyişiklik, hipodinamiya və yanaşı xəstəliklər bu patologiyanın yaranma hallarını artırır. Bu, pasiyent və bütövlükdə səhiyyə sistemi üçün mənfi sosial-iqtisadi nəticələrə malikdir. Kəskin bel ağrısının vaxtında korreksiyası onun xroniki hala keçməsi risklərinin azaldılması üçün ən yaxşı həll ola bilər. Ağrı sindromunun spesifik səbəbinin mövcud olmasını göstərə bilən “qırmızı bayraqlar”ı da unutmamaq lazımdır. Müalicənin səmərəliliyinin artırılması üçün fərdiləşdirilmiş müalicə metodlarının istifadəsi klinik təcrübəyə daxil edilməlidir. Xroniki bel ağrısının səbəblərinin və inkişaf mexanizmlərinin öyrənilməsi, eləcə də diaqnostika və fərdiləşdirilmiş müalicə metodlarının işlənib hazırlanması elmi tədqiqatların aktual mövzusudur.
Xolinesteraza əleyhinə preparatların ağrıkəsici effektivliyi barədə əsas tədqiqatların məlumatları rezistent, çətin müalicə olunan bel ağrısından əziyyət çəkən pasiyentlər üçün strateji perspektivlər açır. Hazırda xroniki bel ağrısının yenilənmiş müalicə strategiyalarının işlənib hazırlanmasının zəruriliyi göz qabağındadır. Bu, müalicənin effektivliyini və təhlükəsizliyini artıracaq, yatrogeniyaların sayını azaldacaqdır. Adyuvant ağrıkəsicilər konsepsiyasının ağrı sindromlarının müalicəsinin ayrıca bölməsi kimi ayrılması bu istiqamətdə elmi tədqiqatları intensivləşdirməyə və bel ağrısının ənənəvi farmakoloji müalicəsi barədə stereotip təsəvvürləri aradan qaldırmağa imkan verəcəkdir. Yerli preparat olan Neyromidin® antixolinesterazanın qeyri-selektiv inhibitoru və kalium kanallarının blokatoru, müxtəlif ağrı sindromlarının kompleks müalicəsinin tərkibində klinik istifadə üçün, eləcə də koqnitiv funksiyaları azalmış, xroniki ağrı sindromu olan komorbid pasiyentlərdə tövsiyə oluna bilər, preparat müalicəyə yüksək dərəcədə əməl olunmasını və müalicənin əlverişli təhlükəsizlik profilini təmin edəcəkdir.
Tövsiyə edilən ədəbiyyat
