Sayt kukilərdən istifadə edir
Saytımız saytın performansını, səmərəliliyini və rahatlığını yaxşılaşdırmaq üçün kukilərdən istifadə edir. Saytdan istifadə etməyə davam etməklə siz kukilərdən istifadə ilə razılaşırsınız Daha ətraflı
Saytımız saytın performansını, səmərəliliyini və rahatlığını yaxşılaşdırmaq üçün kukilərdən istifadə edir. Saytdan istifadə etməyə davam etməklə siz kukilərdən istifadə ilə razılaşırsınız Daha ətraflı
O.V. Kuruşina1, tibb elmləri doktoru, professor, Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Cənub federal dairəsi üzrə baş mütəxəssis-nevroloqu, nevrologiya, neyrocərrahiyyə, tibbi genetika kafedrasının müdiri;
A.Y. Barulin1, tibb elmləri doktoru, FTƏT AT FDBTM İnstitutunun nevrologiya, psixiatriya, manual tibb və tibbi reabilitasiya kafedrasının müdiri;
A. B. Danilov2, tibb elmləri doktoru, PTİ-nin sinir xəstəlikləri kafedrasının professoru, Fənlərarası Tibb Assosiasiyasının Ekspertlər Şurasının sədri.
1 Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin “Volqoqrad Dövlət Tibb Universiteti” APT FDTM, Volqoqrad şəhəri;
2 İ.M. Seçenov adına Birinci MDTU, Moskva şəhəri.
Son onilliklər ərzində bel ağrısı tibb ictimaiyyətində fəal müzakirələrin səbəblərindən biridir. Bu xəstəliyin həm diaqnostika meyarları, həm də müalicəsinə müxtəlif yanaşmalar müzakirə olunur. Buna baxmayaraq, bu ağrı sindromunun yayılması nəinki azalmır, həm də durmadan artmağa davam edir. Bel ağrısı istənilən yaşda və sosial-iqtisadi statusda olan insanlarda yayılmış simptomdur. Yaşayış yerindən və maliyyə müstəqilliyi səviyyəsindən asılı olmayaraq, bu algik pozuntu növü dünyanın bütün ölkələrində əhalinin həyat keyfiyyətini aşağı salmağa davam edir. Belə ki, 2017-ci ildə bütün dünyada bel ağrısının (kəskin, yarımkəskin və xroniki) yayılması 7,83% təşkil edirdi, həm də 577 milyon insan bu ağrını eyni zamanda hiss edirdi [1]. Lakin artıq aydın olur ki, hər hansı sindromun yayılması və şiddəti onun pasiyentin həyatına və səhiyyənin işinə təsirini heç də hər zaman əks etdirmir. Buna görə də, hazırda hər hansı xəstəliyin payını öyrənmək üçün insan həyatının tam keyfiyyətli olmayan illərini ölçən DALY göstəricisindən istifadə edilir. Belin aşağı hissəsindəki ağrı üçün 2017-ci ildə bu göstərici demək olar ki, əlilliklə keçən 65 milyon ilə yüksəlmişdir. Son 10 il ərzində bu göstərici demək olar ki, 17,5% pisləşmişdir [2]. Bu tendensiyaları təhlil etməyə çalışarkən, tədqiqatçılar qeyd edirlər ki, mənfi nəticələrin ən böyük artımı, başlıca olaraq, əhalinin sayının və həyat müddətinin artması səbəbindən müşahidə olunur, bu da müvafiq olaraq, bəşəriyyətin ümumi qocalması ilə müşayiət olunur.
Göstəricinin ən böyük artımı aşağı və orta gəlir səviyyəsinə malik olan ölkələrdə qeydə alınmışdır. İnsanlar birlikdə götürülmüş şəkərli diabet, hipertoniya, şişlər, astma, ürək və tənəffüs yolları xəstəliklərinə nisbətən bel ağrısı səbəbindən daha çox işdən çıxırlar. ABŞ-da təxminən hər dördüncü yetkin insanda əvvəlki 3 ay ərzində ən azı 24 saat davam edən bel ağrısı olmuşdur, yetkin insanların 7,6%-i bir il ərzində ən azı bir ağır və kəskin bel ağrısı epizodu barədə məlumat vermişdir [4]. Məhz bu orta dərəcəli və güclü ağrı, eləcə də hərəki, hissi, trofik funksiyaların pozulması, habelə ağrı səbəbindən psixoemosional statusda dəyişikliklər tibbi yardım üçün müraciətin əsas səbəbləridir. Bel ağrısı ilə bağlı müraciətlərin sayının artmasını təkcə nevroloqlar deyil, həm də həkim-terapevtlər, revmatoloqlar, cərrahlar və ümumi təcrübə həkimləri də qeyd edirlər [5].
Geniş yayılmasına baxmayaraq, bel ağrısının proqnozu ümumiyyətlə, yaxşıdır. Bel ağrısının inkişafına eyni zamanda bir neçə səbəb gətirib çıxardığı üçün onun konkret səbəbini nadir hallarda müəyyənləşdirmək mümkün olsa da, bu növün ən çox yayılmış ümumiləşdirici adı “qeyri-spesifik bel ağrısı”dır. [6, 7]. Kəskin və yarımkəskin bel ağrısının əksər epizodları 6 həftə ərzində əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşır, ağrının orta intensivliyi isə 12 aydan sonra mülayimləşir (100 xallıq şkala üzrə 6; 95% etibarlılıq intervalı (Eİ) 3-dən 10-dək). Lakin bel ağrısından əziyyət çəkən insanların üçdə ikisi 3 ay (67 %, 95 % Eİ
50%-dən 83%-dək) və 12 ay (65 %, 95 % Eİ 54%-dən 75%-dək) sonra hələ də bel ağrısı hiss edir [8, 9]. Bu, ağrının xroniki hala keçməsinin qarşısını almaq məqsədilə birinci ağrı epizodunun effektiv aradan qaldırılma metodlarının işlənib hazırlanması üçün ciddi zəmin yaradır.
Klinik tövsiyə və təlimatların əksəriyyətində kəskin bel ağrısı epizodu zamanı yardımın birinci sırası göstərilir: ağrının xoşxassəli olduğuna əmin etmək və yüngül fiziki aktivliyə həvəsləndirmək [10, 11, 12]. İkinci sıra müalicə lazım olduqda, qeyri-spesifik bel ağrısının kəskin epizodu zamanı bir sıra terapevtik müdaxilələr (farmakoloji və fizioterapevtik) mövcuddur [13, 14, 15]. Və məhz bu mərhələ daha çox sayda suallar doğurur və daha çox müzakirə olunur. Ağrıya nəzarət üçün ən effektiv vasitənin seçilməsi prosesi hələ də ağrı sindromunun aradan qaldırılması üçün ən aktual preparatı diferensiasiyalı şəkildə seçməyə imkan verən dəqiq prediktorlar olmadan intuitiv olaraq qalır. Bundan əlavə, müxtəlif müalicə variantlarının təsirlərinin, hər bir variantın qalan digərləri ilə müqayisə olunduğu tədqiqatları aparılımamışdır. Kəskin bel ağrısının aradan qaldırılması üçün müxtəlif üsulların nəzərdən keçirildiyi ayrı-ayrı meta-analiz cəhdləri mövcuddur, lakin onların nəticələri birmənalı deyildir [16].
Hərəki və hissi pozuntularla keçən radikulopatiya ilə müşayiət olunan bel ağrısının müalicəsini müzakirə etdikdə isə, müzakirə sualları daha da çoxalır, bu sahədə ciddi müqayisəli klinik tədqiqatlar isə daha da azalır. Lakin mütəxəssislərin əksəriyyəti bu fikirlə razılaşır ki, bu kateqoriyadan olan xəstələrin aparılmasında əsas yanaşma konservativ müalicə olaraq qalmalıdır, pasiyentlərin təxminən 88%-i 4 həftə ərzində müalicədən qənaətbəxş nəticə əldə edir [17].
Radikulopatiyalarla müşayiət olunan bel ağrısından əziyyət çəkən pasiyentlərin müalicəsində istifadə edilən dərman vasitələrinin əsas qrupları qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (QSİƏP) və miorelaksantlardır, bunların birlikdə istifadəsi gözlənilən nəticəni kifayət qədər qısa müddət ərzində əldə etməyə imkan verir [18]. Bu kateqoriyadan olan pasiyentlərin müalicəsinin digər bir variantı qlükokortikoidlərlə yerli inyeksion müalicənin, müalicəvi gimnastikanın, masaj və manual terapiyanın istifadəsidir [19].
Radikulopatiyalar zamanı antioksidant müalicə və vitaminoterapiya ilə yanaşı müalicənin əhəmiyyətli istiqaməti regenerasiya və reinnervasiya kimi proseslərin aktivləşdirilməsidir. Antixolinesteraz (AXE) preparatların istifadəsi yeni
sinapsların yaranması, sinir-əzələ ötürməsinin bərpası və sinir üzrə keçirilmənin yaxşılaşması üçün zəruri olan regenerator sprautinqi stimullaşdırır [20]. Asetilxolinesterazanı selektiv və geri dönən şəkildə inhibə edən AXE dərman vasitələri arasında başlıca olaraq periferik (neostiqmin, piridostiqmin), mərkəzi (qalantamin, donepezil) və kombinə olunmuş (ipidakrin) təsirə malik olan preparatlar təmsil olunmuşdur [21].
İpidakrin özünün orijinal mexanizmi sayəsində bel ağrısı zamanı həm periferik, həm də mərkəzi təsir göstərir. İpidakrin kalium kanallarını blokada edir, eləcə də asetilxolinesterazanın aktivliyini azaldır ki, bu da kalsium ionlarının aksonun presinaptik hissəsinə daxil olmasının artmasına səbəb olur və sinapsda oyanmanın ötürülməsini asanlaşdırır. Presinaptik membranın repolyarizasiya müddətinin uzanması hesabına ipidakrin ektopik ocaqları və oyanmanın efaptik ötürülməsini blokada etmək qabiliyyətinə malikdir, efaptik ötürülmə neyropatik ağrının paresteziyalar, krampi və digər xoşagəlməz hissiyyatlar kimi komponentlərinin inkişafının əsas səbəblərindən biridir [22].
Tədqiqatçılar artıq AXE preparatlarının və ipidakrinin, xüsusilə də, bel ağrısı zamanı təsir mexanizmini və istifadəsinin effektivliyini təhlil etməyə cəhdlər göstəriblər [23, 24, 25]. Bu tədqiqatlarda ağrı sindromlarının, xüsusilə bel nahiyəsindəki ağrının müalicəsində adyuvant ağrıkəsici qismində ipidakrinin şərtsiz təsiri qeyd edilmişdir. Lakin eyni zamanda, radikulopatiyalarla müşayiət olunan bel ağrısının diferensiasiyalı müalicəsi sxeminə ipidakrinin daxil edilməsi üçün pasiyentlərin seçilməsi məsələsi həll olunmamış qalır.
Biz, radikulopatiya diaqnozu qoyulmuş, kökcük tipli ağrı sindromundan şikayət edən pasiyentlərdə ipidakrinlə müalicənin effektivliyinin prediktorlarını təhlil etməyə cəhd etmişik. Ümumilikdə, tədqiqata 102 pasiyent cəlb olunmuşdur: nəzarət qrupunda 40 pasiyent və eksperimental qrupda 62 pasiyent. Nəzarət qrupundakı pasiyentlərə QSİƏP, mərkəzi təsirli miorelaksantlar, B qrupu vitaminlərindən ibarət olan standart müalicə aparılmışdır. Eksperimental qrupda standart müalicəyə ipidakrin (Neyromidin®) ilə müalicə əlavə edilmişdir — 10 gün ərzində gündə 1 dəfə 15 mq/ml əzələ daxilinə, daha sonra ümumi müalicə müddətinin 8-ci həftəsinin sonunadək gündə 20 mq 3 tablet. Müalicə rejimi və dozalar mövcud tibbi istifadə təlimatına əsasən seçilmişdir. Eksperimental qrupda müalicənin effektivliyi və təhlükəsizliyi həm klinik müayinələr və sorğu vərəqələrinin, həm də elektroneyromioqrafiyada (ENMQ) neyrofizioloji nəzarətin köməyilə müəyyən edilmişdir.
“Manage Pain, №1, 2024” Materiala bütün hüquqlar “Loqos Press” nəşriyyatına məxsusdur.
O.V. Kuruşina, A. Y. A.B. Barulin, A.B. Danilov
Şək. 1 Eksperimental qrupda və nəzarət qrupunda VAŞ-nin orta nisbi dəyişməsinin qrafiki.
Şək. 2 Roland-Morris sorğu vərəqəsi üzrə həyat fəaliyyətinin pozulmasının orta qiymətləri üzrə eksperimental və nəzarət qruplarının müqayisəsi
Aparılmış tədqiqat nəticəsində ipidakrinlə standart müalicənin kombinasiyasının bel ağrısının ənənəvi standart müalicəsi üzərində statistik cəhətdən əhəmiyyətli üstünlüyü aşkar edilmişdir. Eksperimental qrupa daxil olan pasiyentlər üçüncü gəlişdə ağrı sindromunun intensivliyinin azalmasında əhəmiyyətli üstünlük nümayiş etdirmişdir (şək. 1)
Ağrı sindromunun şiddətinin azalması pasiyentlərin fəaliyyətinin və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması ilə müşayiət olunmuşdur ki, bu da Roland-Morris sorğu vərəqəsinin suallarına cavabların nəticələrində öz əksini tapmışdır. Pasiyentlərin hər iki qrupunda göstəricinin əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmasına baxmayaraq, eksperimental qrupda müsbət dinamika nəzarət qrupuna nisbətən daha yaxşı olmuşdur (şək. 2).
Sonradan, eksperimental və nəzarət qruplarının nəticələrinin ikincili son nöqtələr üzrə müqayisəsi bel ağrısının müalicəsi üçün standart müalicəyə ipidakrinin əlavə olunmasının effektivliyi barədə tədqiqatçıların fərziyyəsini təsdiq etdi. Lakin pasiyentlərin fərdi nəticələri müalicəyə əlavəyə reaksiyanın və cavabın gücünün bərabər dərəcədə olmadığını aşkara çıxardı. Məhz buna görə, standart müalicənin ipidakrin ilə kombinasiyasının effektivlik prediktorlarının aşkarlanması zərurəti aktuallaşdı.
Bu məsələnin həll edilməsi üçün, tədqiqat nəticələrinin qiymətləndirilməsi zamanı məqsədlərdən biri responderlərin, yəni üçüncü gəlişdə vizual-analoq şkalası (VAŞ) üzrə ağrının 70% və daha çox azalmasına nail olmuş pasiyentlər qrupunun ayırd edilməsi və onları bu nəticənin əldə edilmədiyi qeyri-responderlər qrupundan fərqləndirən parametrlərin müəyyənləşdirilməsi olmuşdur. Ayırd edilmiş bu amillərə əsasən radikulopatiyalardan və bel ağrısından əziyyət çəkən pasiyentlərin diferensiasiyalı müalicəsinin effektivlik prediktorlarının formalaşdırılması nəzərdə tutulur.
Demoqrafik göstəricilərin qiymətləndirilməsi zamanı hər iki qrupda pasiyentlər cins və yaşa görə etibarlı şəkildə fərqlənməmişdir (cədv. 1). Buna görə də, belə qənaətə gəlinmişdir ki, nə pasiyentin yaşı, nə də cinsi ipidakrinlə müalicənin effektivliyinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir.
Eyni zamanda, ağrının aktivlik şkalası üzrə ağrı sindromunun parametrlərinin öyrənilməsi zamanı ipidakrinlə müalicədən nəticə əldə edənlərlə bu
Cədvəl 1. Qruplar üzrə demoqrafik göstəricilərin xüsusiyyətləri
| Göstərici | Respondentlər (35) | Qeyri respondentlər (26) | p-qiyməti |
|---|---|---|---|
| Cins, say | K:13 / Q:22 | K:12 / Q:14 | 0,6* |
| Yaş, orta qiymət (SK) | 50,6 (15,9) | 57,2 (14,5) | 0,115** |
* – Fișerin dəqiq testi; ** – Mann-Uitni meyarı
nəticənin kifayət qədər nəzərəçarpan olmadığı şəxslər arasında əhəmiyyətli fərqlər aşkar edilmişdir. Bel şöbəsində ağrının aktivliyinin orta qiyməti (SBI) eksperimental qrupda nəzarət qrupuna nisbətən statistik cəhətdən əhəmiyyətli dərəcədə aşağı (p < 0,01) olmuşdur (şək. 3) Analoji vəziyyət ağrının tezliyi şkalası (SFI) üzrə ağrı epizodlarının tezliyinin qiymətləndirilməsi zamanı da müşahidə olunmuşdur. Pasiyentlərdə ağrı paroksizmləri nə qədər tez-tez yaranırdısa, AXE inhibitoru bir o qədər daha az təsir edirdi (şək. 4)
Beləliklə, ağrının aktivliyinin və tezliyinin yüksək olmadığı radikulopatiya halında ipidakrinin müalicə sxeminə daxil edilməsi əsaslandırılmış olacaq və çox güman ki, algik pozuntunun xroniki hala keçməsi riskinin qarşısını almağa kömək edəcəkdir.
Müalicənin effektivliyinə təsir edən çox vacib parametr bel ağrısı fonunda Roland-Morris sorğu vərəqəsi üzrə həyat keyfiyyətinin pozulma dərəcəsi olmuşdur. Responderlər qrupu qeyri-responderlər qrupuna nisbətən ilkin olaraq həyat keyfiyyətinin etibarlı şəkildə daha az dərəcədə pozulması ilə xarakterizə olunurdu (cədv. 2)
Birinci gəlişdə ENMQ-də qeydə alınan funksional pozuntuların dərəcəsinin əhəmiyyət kəsb edib-etmədiyi məsələsi tədqiqatçıları narahat edirdi. Lakin responderlərin və qeyri-responderlərin parametrləri müqayisə edildikdə, stimulyasiyalı ENMQ parametrlərində N-refleksin amplitudası və latent dövrü baxımından statistik cəhətdən əhəmiyyətli fərqlər aşkar edilməmişdir. Buna görə də, çox güman ki, zədələnmiş kökcüyün funksional zədələnmə dərəcəsi ipidakrin (Neyromidin®) ilə kombinə olunmuş müalicənin effektivliyinə təsir edən parametr ola bilməz.
Mərkəzi sensitizasiya parametrlərinin, təşviş və depressiya səviyyələrinin, yuxu pozulmalarının müqayisəsi zamanı statistik cəhətdən əhəmiyyətli
Cədvəl 2. Roland-Morris sorğu vərəqəsi üzrə həyat fəaliyyətinin pozulmasının qiymətləndirilməsi üzrə pasiyent qruplarının xüsusiyyətləri
| Qrup, n | Orta | Mediana | Min. | Maks. | SK | Q25 | Q75 | Mann-Uitni meyarı, p-qiyməti |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Responderlər (35) | 8,37 | 8 | 0 | 22 | 5,29 | 4,5 | 10,5 | 0,0052 |
| Qeyri-responderlər (26) | 11,77 | 11,5 | 3 | 18 | 4,22 | 9 | 15,5 |
fərqlər aşkar edilməmişdir. Bütün bu göstəricilərin ipidakrinin istifadəsi ilə aparılmış müalicənin nəticələrinə əsasən, müsbət dəyişikliklərə uğramalarına baxmayaraq, ilkin parametrlər diferensiasiyalı müalicənin seçilməsi üçün əhəmiyyət kəsb etmirlər.
Eyni zamanda responderlər qrupu ilə qeyri-responderlər qrupu arasında pasiyentlərin orqanizmində iltihab reaksiyasını göstərən interleykin-6-nın səviyyəsində əhəmiyyətli fərq aşkar edilmişdir (şək. 5).
Analoji tendensiya eynilə iltihab reaksiyasını göstərən şişlərin nekroz faktoru-alfanın (TNF-α) parametrlərində də qeydə alınmışdır. Responderlər qrupunda TNF-α-nın orta səviyyəsi qeyri-responderlər qrupuna nisbətən aşağıdır, lakin fərqlər statistik etibarlılıq səviyyəsinə çatmır, bu da, ehtimal ki, pasiyentlərin məhdud seçməsi ilə əlaqədardır (şək. 6).
Çox güman ki, bel ağrısının qeyri-iltihabi xarakteri barədə danışmaq olar, bu, radikulopatiyaların kompleks müalicəsində AXE preparatlarının istifadə effektivliyinin prediktoru olacaqdır.
Aparılmış müqayisəli tədqiqat Neyromidin® preparatının istifadə edildiyi qrupda Neyromidin® preparatının istifadə edilmədiyi qrupla müqayisədə ağrılı radikulopatiyanın müalicəsinin etibarlı şəkildə daha effektiv olduğunu nümayiş etdirmişdir. Bu məlumatlar Neyromidin® preparatının radikulopatiyanın müalicəsində effektiv olduğu digər tədqiqat işlərinin nəticələri ilə uyğundur [19, 20]. Fikrimizcə, Neyromidin® preparatı əlavə edildikdə müalicənin daha yüksək effektivliyi onun nosiseptiv siqnalın
Şək. 3 Bel şöbəsində ağrının aktivliyinin qiymətləndirilməsi (SBI) üzrə qrupların müqayisəsi
periferik və mərkəzi səviyyələrdə modulyasiya proseslərinə, neyroregenerasiyaya, sinaptik ötürülməyə, neyron membranlarının funksiyasının yaxşılaşmasına təsir etmə xüsusiyyətləri vasitəsilə həyata keçirilir.
Tədqiqat işimizdə biz göstərdik ki, Neyromidin® preparatı ilə kombinə olunmuş müalicənin daha yüksək effektivliyinin prediktorlarından biri ağrının neyroiltihabi, çox güman ki, neyropatik xarakteridir (responderlərdə interleykin 6-nın və şişin nekroz amilinin yüksək olmayan səviyyələri), bu da preparatın yuxarıda qeyd edilmiş təsir mexanizmi ilə izah oluna bilər.
Fəallığı və ağrı epizodlarının tezliyi aşağı olan pasiyentlərdə, eləcə də Roland-Morrisin sorğu vərəqəsi ilə müəyyən edilən həyat fəaliyyətinin ağır olmayan pozulmaları zamanı, yəni ağrı sindromu orta ağır dərəcədə olduqda, Neyromidin® preparatı ilə kombinə olunmuş müalicənin daha yüksək effektivliyi
nümayiş etdirilmişdir ki, bu da daha çox rast gəlinən ambulator səviyyəli pasiyentlər qrupuna uyğundur.
Neyromidin® preparatı sinir kökcüyünün həm orta dərəcəli, həm də kobud funksional dəyişiklikləri zamanı eyni dərəcədə effektivdir ki, bu da responderlər və qeyri-responderlər qruplarında ENMQ-nin ilkin parametrləri üzrə fərqlərin olmaması ilə təsdiq edilir.
Beləliklə, tədqiqat işimizdə əldə edilmiş məlumatlar Neyromidin® preparatının ağrılı radikulopatiyaların müalicəsinə daxil edilməsinin məqsədəuyğunluğunu nümayiş etdirir. Müalicənin effektivliyinin aşkar edilmiş prediktorlarının nəzərə alınması ağrılı radikulopatiyadan əziyyət çəkən pasiyentlərin mexanizmlə əsaslandırılan diferensiasiyalı müalicəsinin aparılmasını yaxşılaşdırmağa imkan verəcəkdir.
Şək. 4 Bel şöbəsində ağrının tezliyinin qiymətləndirilməsi (SFI) üzrə qrupların müqayisəsi
Şək. 5 İnterleykin-6-nın (IL-6) səviyyəsinə görə qrupların müqayisəsi
Şək. 6 Şişlərin nekroz faktorunun (TNF-α) səviyyəsi üzrə qrupların müqayisəsi
